Metacarpalbensfraktur, Basal

BAKGRUND

Definition

• Fraktur genom basen av metacarpale 2-5. Kan representera CMC-fraktur-luxationer.
• Denna översikt tar även upp intraartikulär fraktur (CMC 2-4) och hamato-metacarpal frakturluxation.

 

Epidemiologi

• CMC-1-leden drabbas ojämförligt vanligast.
• I övriga fall, drabbas CMC-5 i cirka 50 %, CMC-2 i 25 % och övriga i 25 % av fallen.

 

Skademekanism

Direkt trauma: Direktvåld mot handen.
Indirekt trauma:

• Torsionskraft dorsalt på det affekterade fingret.
• Mindre vanligt är fall på utsträckt hand.
• Även knytnävsslag (axiellt våld mot knuten hand) är en mekanism och kan leda till hamato-metacarpal frakturluxation.
• Fraktur-luxationer är ofta associerade med högenergitrauma som leder till axiell carpalskada.

 

Patoanatomi

• Kan vara associerad med CMC-fraktur-luxation.
• Stabiliteten i CMC-lederna samt läget efter skada beror delvis på omgivande muskler och senor.
• Frakturer är vanligare än rena dislokationer p.g.a. det starka ligamentstödet runt lederna.
• Ledengagerande fraktur-luxationer kräver att ett eller flera ligament rupturerat.
• Ledkongruens är viktigt för att bevara rörligheten av MCP-4 och -5.
• Intraartikulär fraktur av CMC-2-4: Uppkommer oftast som en del i en dorsal luxation av metacarpalbenet.
• Hamato-metacarpal frakturluxation:
  • Skadan uppstår genom axiellt våld mot knuten hand.
  • CMC 4-5 bildar ett gemensamt ledkomplex varför typskadan är en intrartikulär skada, engagerande basen av metacarpale 4-5, med dorsal luxation/fraktur och dorsala fragment avlösta från hamatum.

 

Klassifikation

Green-klassifikation delar in CMC-1 basfrakturema i 5 typer.

Green-klassifikation
Typ 1	Intraartikulär dislocerad Bennetfraktur
Typ 2	Intraartikulär eller komminut fraktur (Rolandofraktur)
Typ 3A	Transversell extraartikulär fraktur
Typ 3B	Sned extraartikulär fraktur
Typ 4	Epifysfraktur (Salter-Harris typ 2) hos barn

 

KLINISKA MANIFESTATIONER

Symtom

Smärta och rörelseinskränkning.

Tecken

Inspektion: Svullnad. En rotations- eller vinkelfelställning framkommer tydligast när patienten flekterar sina fingrar. Fingertopparna konvergerar vid normal flektion mot os scaphoideum. Även en subtil rotationsfelställning vid metacarpalbasen kan leda till en uttalad felställning av fingertoppen.
Palpation: Palpationsömhet över frakturlokalisationen.
Rörelse/rörelseomfång: Förvärring av smärtan vid rörelse av handleden.
Nervstatus:

• N. ulnaris (motorgren): Undersöks genom att patienten abducerar och adducerar fingrarna. Försämrad intrinsisk muskelstyrka i frånvaro av svaghet av fingerflexorerna (de senare innerveras av ulnarisnerven proximalt om handleden) kan tyda på skada på motorgrenen.

 

UTREDNING OCH DIAGNOS

Slätröntgen

Allmänt:

• Kan påvisa/ge misstanke om fraktur.
• Hamato-metacarpal frakturluxation är ofta svår att kartlägga med vanlig slätröntgen.

Projektioner: PA, lateral, sned, 30° pronerad från lateralprojektionen.

• Om metacarpalbasen inte kan isoleras tas en bild med en 30° snett pronerad och supinerad hand.
• En sned projektion kan påvisa dislocering.
• Lateralbilden är viktig för att upptäcka dorsal dislocering, subluxation/luxation av metacarpalbenet från distala carpalraden.

 

Datortomografi (DT)

• Indicerat i många fall då frakturerna kan vara svåra att upptäcka.
• Även indicerat för kartläggning av e.g. intraartikulär fraktur av CMC-2-4.
• Hamato-metacarpal frakturluxation kräver ofta DT.

 

HANDLÄGGNING

Icke-operativ Behandling

Indikation: Odislocerade frakturer utan subluxation/luxation.
Metod: Volar eller dorsal gipsskena från fingrar över handled med handen i funktionsställning eller gipsskena med MCP-leder fria i 4 veckor.
 Uppföljning:

• Röntgenkontroll efter 1 vecka.
• Avgipsning och klinisk kontroll efter gipstiden. Därefter remiss till arbetsterapeut.

 

Operativ Behandling

Indikation:

• Intraartikulär fraktur.
• Extraartikulär fraktur med malrotation, subluxation eller luxation av metacarpalbasen/CMC-leden.
• Intraartikulär fraktur av CMC-2-4.
• Hamato-metacarpal frakturluxation.
• N. ulnaris-skada (relativ indikation).

Metod:

• Sluten reposition (traktion och dorsalt tryck) och stiftning.
• Öppen reposition: Kan vara indicerat om kapseln interponeras, vid e.g. intraartikulär fraktur eller hamato-metacarpal frakturluxation.

Postoperativ behandling: Gipsskena med MCP-leder fria i 4 veckor.
Uppföljning: Avgipsning och stiftextraktion efter gipstiden.