Mjukdelsinfektioner, Nekrotiserande

BAKGRUND

Definition

Livshotande hudinfektion som initialt börjar som en svårartad cellulit och sedan sprider sig till yttre samt inre bindvävshinnorna. 

• Risk för proppbildning i kärl (underhuden) och gangrän i de underliggande vävnaderna.
• Inkörsporten är oftast ett hudsår men ibland kan inget sådant sår påvisas.

Epidemiologi

• Tillståndet är ovanligt med en incidensen på 3-5 per 100 000.³
• Mortaliteten är cirka 29 %.
• Mest vanlig på våren.
• Riskgrupper är patienter med diabetes mellitus, malignitet, drogmissbrukare, cirkulationsinsufficiens samt immunsuppression. 

Etiologi

• Grupp A-streptokocker är den vanligaste etiologin (40% vid hudfokus).³
• Clostridium perfringens.
• Staphylokocker är ovanligt, förekommer som MRSA-PVL-positiv (B-G därefter). 
• Polymikrobiell flora (anaerober, streptokocker, enterobacteriacae) vid infektion i utgående från buk eller perineum (Fournier-gangrän).

Patoanatomi

Infektionen är lokaliserad till den subkutana fascian och sprids i det subkutana fettet, i fascian och i vissa fall i muskulaturen.³

Indelning

• Typ 1: Polymikrobiell. Aerobisk, anaerobisk. Oftast äldre, nedsatt immunförsvar. 
• Typ 2: Monomikrobiell. Gram-positiva organismer, group A-streptokocker, även MRSA. Kan inträffa hos alla patientgrupper. 

KLINISKA MANIFESTATIONER

Symtom

Tecken

Allmänt: Systempåverkan, trötthet, förvirring.

• Toxinutsvämning, sepsis, rubbningar i elektrolytbalansen, hypovolemi och septisk chock kan mycket snabbt leda till kraftig försämring, både lokalt och avseende allmäntillstånd.³

Lokalisation: Vanlig lokal är extremiteter.
Inspektion: Ibland kan det finnas ett sår, oftast obetydligt, som ingångsport för bakterier.³

• Erytem: Kan vara mycket diskret i början av sjukdomsförloppet. Vanligt med diskrepans mellan mycket svår smärta och relativt måttligt lokalstatus. I senare skede ses en kraftig rodnad eller annan missfärgning samt ödem. Även med helt adekvat antibiotikabehandling brukar rodnaden blir mörkare i färgen och öka i storlek de första dagarna.
• Bullae: Initialt ses en utbredd rodnad, svullnad och senare blåsbildning. 
• Ödem: Ödemutsträckning utanför rodnaden.
• Hudnekros.
• Ecchymoser.

Palpation: Palpationsömhet. Typsikt är ömhet vid palpation utanför det rodnade området.³

UTREDNING OCH DIAGNOS

Diagnos

Klinisk diagnos.

Blodprover och Odlingar

• Ta blododling (aerob/anaerob) x 2, sårodling och svalgodling.
• Vävnadsvätska/abscessmaterial aspireras i spruta som försluts med stopper. Prov tas genom punktion av misstänkt område eller under operation.
• Alternativt kan vävnadslavage utföras genom att 0,5 ml NaCl injiceras subkutant genom intakt hud, följt av aspiration. En del av aspiratet kan sprutas i blododlingsflaska.
• Vävnadsbitar skickas i sterila rör utan tillsatser för odling.
• Begär även direktutstryk med gramfärgning och snabbtest för streptokockdiagnostik. Stryk en bomullspinne mot sårområdet. Begär ett vanligt Strept A test (samma test som utförs vid faryngit).
• Följ CK, myoglobin samt laktat.

Radiologi

Någon bilddiagnostik är sällan indicerat i akutskedet och får aldrig fördröja mikrobiologisk diagnostik, antibiotika och kirurgiska åtgärder.

HANDLÄGGNING

Behandlingsöversikt

• Detta är ett livshotande tillstånd som kräver omedelbar diagnos och behandling men utredningen får inte försena kirurgi.
• Misstänkt fasciit ska mycket akut behandlas i samråd av bakjour (ortoped), infektionsläkare, narkosläkare och eventuellt plastikkirurg. Beroende på lokalisation kan andra specialiteter så som handkirurg, allmänkirurg eller ÖNH-läkare kontaktas.
• Operation ska ske snarast möjligt.
• Antibiotika och i vissa fall även immunglobuliner ges intravenöst.

Farmakologisk Behandling

Allmänt: Antibiotika ska sättas in omedelbart. Antibiotikabehandlingen bör hållas av infektionskonsult.
Vid fokus från huden: Bensylpenicillin 3 g x 3 samt klindamycin (Dalacin) 600 mg x 3 i.v. Fortsätt med denna behandling om snabbtest för streptokocker är positivt.

• Bedöms behandling med betalaktamantibiotika trots allt olämplig så kontaktas infektionsjour.

Vid fokus från gastrointestinalkanalen, perianalt eller mediastinum:

• Meropenem (Meronem) 0,5-2 g x 3 eller imipenem (Tienam) 0,5-1 g x 3-4 eller piperacillin/tazobactam 2-4 g x 3-4 i.v.
  • Vid allvarlig pc-allergi: Risken för korsallergi mellan pc och meropenem är mycket låg. Vid allvarliga infektioner som nekrotiserande fasciit bedöms därför vinsterna med behandling med meropenem/imipenem överstiga riskerna vid de allra flesta fall av allergi (inkl typ 1) och rekommenderas därför.
• Vid septisk chock: Lägg till tobramycin (Nebcina) 5-7 mg/kg x 1, i.v. (doserna och doseringsintervall anpassas till njurfunktionen och de högre doserna används vid septisk chock).

Utomhusbad på sensommaren och misstanke om badsårsfeber: Ges cefalosporiner, t.ex. cefotaxim 1 g x 3 eventuellt i kombination med ciprofloxacin.

• Vid misstanke om allvarlig streptokockinfektion ges gammaglobulin (Gammagard, Octagam, Kiovig, Privigen, Intratect, Gamunex, Flebogamma, Panzyga) 1 g/kg i.v. vid inkomsten.
• Vid kvarstående septisk chock och fortsatt behov av inotropt stöd upprepas behandlingen med 0,5 g/kg påföljande dag och ytterligare en dag senare.

Operativ Behandling

Allmänt:

• Kirurgisk åtgärd är mycket viktigt. Tidig kontakt bör tas med plastikkirurg/kirurg/ortoped.³
• Radiologisk diagnostik är sällan indicerat i akutskedet, och får aldrig fördröja antibiotikabehandling och kirurgiska åtgärder.
• Följ infektionens förlopp avseende både utbredning av rodnad/objektiva infektionstecken och utbredning av smärtan.
• Markera båda gränserna och dokumentera i journal. Vid progress ställningstagande till reoperation.

Metod:

• Oftast krävs stora incisioner och excision av stor mängd nekrotisk vävnad. Amputation kan bli aktuell, eftersom all infekterad vävnad måste avlägsnas.³
• För att avgöra hur vävnaden är under fascian kan det ibland vara värdefullt att först göra en diagnostisk mindre incision.
• Man bör planera för daglig operativ revision.
• Postoperativt lämnas såret öppet och i senare skede kan VAC-behandling bli aktuell.

KOMPLIKATIONER OCH PROGNOS

Komplikationer

Sepsis och multiorgansvikt och även död.

Prognos

• Beror på hur fort behandlingen påbörjas samt om det förkommer toxisk shock.
• Tillståndet är potentiellt livshotande, med sepsis och multiorgansvikt. Mortaliteten är hög, även efter omedelbar behandling.³