Morton-neurom

BAKGRUND

Definition

Inklämning av en interdigital nerv som ger upphov till smärta när det utsätts för tryck och/eller kompression.¹

Epidemiologi

• Morton-metatarsalgi är den vanligast förekommande nervsmärtan i foten.¹
• Tillståndet är dubbelt så vanligt hos kvinnor som hos män.¹ Ses vanligen hos kvinnor i 40-60 årsåldern. 

Etiologi

Orsaken är i de flesta fall oklar. Ökad tjocklek på nerven, skor med höga klackar och repetitiv irritation kan ge upphov till nervpåverkan. Andra orsaker till nervinklämning är artrit i MTP-lederna, minskat avstånd mellan metatarsalhuvuden, ganglion, förtjockat transversellt metatarsalt ligament och lipom.¹

Patoanatomi

• Oftast förekommer inget egentligt neurom utan snarare perineural fibros kring den gemensamma digitalnerven vid passagen av metatarsalhuvudena, alldeles innan den delar sig i de två tågrenarna.^1,2
• Vanligen drabbas 3:e interstitiet (mellan 3:e och 4:e tån) och enstaka gånger mellan andra och tredje tån. Övriga interstitier engageras, med låg frekvens i övriga.^1,2
• Anatomiskt finns en anastomos mellan den laterala och mediala plantara nervgrenen proximalt i 3:e interstitiet. Anastomosen kan bidra till att den distala nerven är mindre rörlig och därmed lättare kan komma i kläm mellan angränsande metatarsalhuvuden (inklämning).²

Differentialdiagnos

Nervrotspåverkan, MTP-ledsartrit, intermetatarsal bursit eller övrig metatarsalgi.²

KLINISKA MANIFESTATIONER

Symtom

• De typiska symtomen är utstrålande smärta i de tår som är engagerade, känselbortfall på insidan av tårna. Det är dock få patienter som uppvisar allt detta.²
• Tillståndet börjar vanligen med plantar smärta och sedan utstrålande/radierande (även brännande) smärta, som uppkommer vid belastning i skor.^1,2 Patienterna får ofta ta av sig skorna efter ett tag. Det är också lättare att gå barfota.²
• Den mest typiska smärtlokalisationen vid Morton-metatarsalgi är trampdynan, oftast mellan den tredje och den fjärde tån.
• Domningskänsla, parestesi och dysestesi kan förekomma, i aktuella tår, mer då man har skor på, och lindras vid barfotagång.¹ 

Tecken

Palpation:

• Lokal palpationssmärta distalt om och mellan metatarsalhuvudena, men inte direkt under.^1,2 Ömheten sitter i interstitiet precis plantart om nerven.² Vid palpation av neuromet upplever patienten oftast en utstrålande smärta, ibland både distalt och proximalt.² Denna kan också provoceras genom kraftig dorsalextension av tårna.¹
• Smärta som strålar ut i tårna när undersökaren komprimerar framfoten från sida till sida.¹ Ibland förekommer ett klickande ljud tillsammans med smärtan (Mulders klick).¹

Distalstatus: Sensibilitetsbortfall förekommer bara ibland.² 
Specifika tester: 

• Mulder-tecken: Om man trycker ihop foten, från sida till sida, samtidigt som man palperar underifrån, kan man känna ett klickande, med igenkänningsupplevelse, ungefär som när en apelsinkärna kläms mellan fingrarna. Klicket är oftast smärtande och patienten brukar känna igen symtomen.^1,2

UTREDNING OCH DIAGNOS

Diagnos

Diagnosen är vanligen klinisk. Frånvaro av clavusbildning och ledengagemang samt palpationsömhet distalt i interstitiet är tillsammans med skosmärta tillräckligt för att ett neurom ska vara sannolikt.² Den kliniska bedömningen med noggrann undersökning ger bäst grund för kirurgi.²

Slätröntgen

Röntgen är indicerat för att utesluta stressfraktur, aseptisk nekros i metatarsalhuvud 2 (Freiberg-sjukdom), luxation i MTP-led och skelettumör.¹

Magnetresonanstomografi (MRT)

Kan vara indicerat i vissa fall. MRT kan påvisa neurom, men det föreligger många falskt positiva fynd.²

Diagnostisk blockad

Det är tveksamt vilken information diagnostisk blockad med lokalbedövning ger. Om nerven blockeras sker också en viss blockad av leden vilket försvårar differentialdiagnostiken.² 

HANDLÄGGNING

Behandlingsöversikt

Den initiala behandlingen är alltid icke-operativ.¹

Icke-operativ Behandling

Indikation: Primär behandling.¹
Metod:

• Låga bekväma skor med breda frampartier.¹
• Främre pelott lyfter och sprider metatarsalhuvudena och utgör en framgångsrik konservativ terapi.^1,2 Flertalet patienter blir antingen bra eller så pass förbättrade att kirurgi inte är indicerad.²
• Kortisoninjektion ned (oftast från fotryggssidan) i interstitiet, i nivå med neuromet, har visat sig kunna ge lindring vid små neurom, men effekten är kortvarig.¹ Vattenlösligt kortison bör användas för att undvika bildning av retande acetatkristaller.² 
  • Depo-Medrol är vattenlösligt.
  • Lederspan är fettlösligt.

Utfall: Icke-operativ behandling är framgångsrik hos cirka 1/4 av patienterna.¹

Operativ Behandling

Indikation: Kraftiga och besvärliga fall där den icke-operativa behandlingen inte ger tillräcklig smärtlindring.^1,2
Metod: Neurotomi, där neuromet opereras bort.¹

Operationsmetoder

Snittföring: Hudsnittet kan ske antingen från dorsalsidan eller plantarsidan. Båda snitten har för- och nackdelar. Det dorsala snittet ger snabbare postoperativ mobilisering medan det plantara ger bättre åtkomlighet med säkrare nervresektion. Förvånansvärt nog ger det plantara ärret nästan aldrig belastningsproblem.²
Metod:

• Dorsalt snitt: Neuromet identifieras plantart om intermetatarsalligamentet som måste delas för att frilägga nerven. En självhållande hake håller isär metatarsalhuvudena vilket ger tillräckligt utrymme. Digitalnerverna till respektive tå klipps och nerven följs sedan till en nivå proximalt om metatarsalhuvudena där den klipps på nytt. Det är inte nödvändigt att återsy ligamentet. Omedelbar belastning är tillåten.
• Plantart snitt: Man måste noggrant palpera ledhuvudena och lägga snittet mellan dessa, Man behöver gå ända fram till greningen och i andra änden till strax proximalt om ledhuvudena. Nerven ligger alldeles under det subkutana fettet vilket hålls undan med självhållande hake. Snittet ger mycket god tillgång till nerven. Digitalnerverna till respektive tå klipps först och sedan följs nerven tills den strax proximalt om ledhuvudena går in i en kanal på djupet. Nerven dras fram och klipps så långt proximalt man kan för att undvika att den proximala nervänden involveras i ärrläkningen. På detta sätt minskas risken för amputationsneurom. Enbart hudsuturer. Avlastning i 1 vecka och suturtagning efter minst 3 veckor för att undvika sårruptur.²

PROGNOS

Prognos

Majoriteten av patienterna blir smärtfria efter operation.¹