Nageltrång

BAKGRUND

Definition

Tillväxt av nageln i sidled in i nagelfalsen som leder till smärta och svullnad kring nageln.

Epidemiologi

Nageltrång är ett vanligt tillstånd.¹

Etiologi

Etiologin är okänd men ärftlighet spelar förmodligen en viss roll.¹

Patogenes

Översikt:

• Nageltrång beror oftast på tryck utifrån på sidonagelbanden, som växer ut över nageln.²
• Utlösande faktorer är oftast trånga skor/dålig skopassning och alltför kortklippta naglar (felaktig ansning av naglarna) som mjukvävnaden trycks emot.²

Stadier:

• Inflammatoriskt stadium: Nageltrång börjar ofta med ett inflammatoriskt stadium då det föreligger rodnad, svullnad och ömhet längs det laterala nagelbandet.^1,2 Inflammation och granulering uppstår eftersom nagelranden uppfattas som en främmande kropp.¹
• Abscesstadium: Under abscesstadiet ökar rodnaden, svullnaden och ömheten. Det föreligger sekretion, till en början klar och därefter purulent, p.g.a. infektion kring nageln.²
• Granulationsstadium: I granulationsstadiet växer granulationsvävnad över nageln och hindrar dränage. Patienten har mer uttalade lokalsymtom, värk, rodnad och ömhet. Tillståndet kan utvecklas till ett kroniskt tillstånd med återkommande infektioner mellan besvärsfria perioder.²

Patoanatomi

Oftast drabbas stortån. Det är vanligt med infektion runt nagelkanten, med ibland purulent sekretion.¹

KLINISKA MANIFESTATIONER

Symtom

Patienten upplever smärta, svullnad kring stortånageln med tilltagande symtom vid tillkomst av infektion kring nagelkanten.¹ 

Tecken

Inspektion: Rodnad och eventuellt abscessbildning vid nagelkanten.¹
Palpation: Palpationsömhet vid nagelkanten.¹ 

UTREDNING OCH DIAGNOS

Slätröntgen

Diagnosen är klinisk.

Slätröntgen

Inte indicerat. 

HANDLÄGGNING

Behandlingsöversikt

Handläggningen sker vanligen inom primärvården med operation och uppföljning. Därefter sker handläggning på många ställen av allmänkirurg. Behandlingen är initialt icke-operativ.

Behandlingsöversikt2
Inflammatoriskt stadium	Initialt avlastning, d.v.s. uppklippta eller inga skor. Så snart ömheten minskar, kan man lägga in en kompress eller liknade under nagelns kant. Kompressen lyfter nageln från mjukvävnaden till att inflammationen läkt ut. Man bör undvika att klippa naglarna för kort igen.
Abscesstadium	Avlastningen kan nu kompletteras med antibiotikasalva eller antibiotikabehandling per os efter odling. Då symtomen minskat kan patienten behandlas vidare enligt ovan.
Granulationsstadium	Detta stadium kan vara mycket svårbehandlat.

Icke-operativ Behandling

Indikation: Förstahandsbehandling, framför allt vid lindriga fall.¹
Metod: Expektans och nagelvårdsråd provas initialt.¹

• Initialt kan man fila nageln som trycker mot huden så den blir mindre vass. Nagelkanten lyfts genom att man pressar in bomull eller en liten kompresskant under nageln.¹
• Omläggning med alsolspritomslag eller klorhexidinsprit.¹
• Eventuellt antibiotika, t.ex. Terracortril med polymyxin B, örondroppar i nagelfåran 2-3 gånger per dag under några dagar, eller systembehandling vid svårare infektion, t.ex. flukloxacillin (Heracillin) 1 g, 1 x 3 i 7-10 dagar.

Utfall: Konservativ behandling av nageltrång är ofta framgångsrik men inte sällan måste någon form av nagelkirurgi tillgripas för att läka ut en pågående infektion eller förhindra recidiv.²

Operativ Behandling

Indikation: Vid recidiverande och/eller infekterade nageltrång, framför allt där icke-operativ behandling inte haft effekt.¹
Metod: Det finns flera operationsmetoder och flera varianter av evulsio, t.ex. König-operation där man utför en längsgående resektion av en del av nageln (partiell nagelevulsio) tillsammans med nagelmatrix/nagelanlaget. Nagelmatrix etsas därefter med fenol (kemisk König), alternativt skrapas bort.¹ Kemisk König med fenol är den rekommenderade metoden. 
Utfall: Färre recidiv ses med destruktion av nagelmatix med fenol.

Operationsmetoder

Indikation: Recidiverande nageltrång.² Denna operation är dock inte förstahandsbehandling. Fenoletsning enligt operationsmetoden nedan är ett bättre alternativ. 
Anestesi: Stortån blockeras med tåbasanestesi, t.ex. Carbocain utan adrenaling, 10-20 mg/ml, cirka 2 ml på vardera sida. Vänta cirka 20 min innan ingreppet.
Blodtomt fält: Ett utmärkt sätt att erhålla blodtomhet i tån är att trä ett avklippt finger från en operationshandske och rulla det ned mot basen på tån. Den traditionella metoden med stasslang och peang ger ofta läckage vid peangen som dessutom kan vara i vägen.²
Metod: 

• Klipp med Königs sax: Ungefär en ¼ av nageln (3-4 mm) avlägsnas genom att klippa längsgående ända in under huden, till nagels ursprung under proximala nagelvallen.
• Rotera bort nagelremsan: Använd en rak peang. Tillse att ingen nagelbit finns kvar under nagelvallen. Det finns annars risk för återväxt av nagel.
  • Vid evulsio av hela eller delar av nageln är det svårt att avlägsna nageln genom att dra i den. Enklare är att rulla nageln över en peang, från sidan om hela nageln ska bort eller distalt till proximalt vid partiell evulsion.²
• Hudsnitt: Ett kort längsgående hudsnitt i nagelvinkeln underlättar excision av nagelanlaget. Med slev skrapas mot benet och mot undersidan av huden.
• Suturering: Huden sluts med sutur. 

Postoperativ behandling: Omlägg med kompress.
Utfall: Trots noggrann excision och skrapning kan små nagelrester återkomma. Dessa kan vara mycket irriterande och ömma.² Det är därför bättre att utföra en kemisk König-operation enligt nedan. 
Video (länk): Kemisk König.


Indikation: Recidiverande nageltrång.² Rekommenderas som operativ förstahandsbehandling. 
Anestesi: Stortån blockeras med tåbasanestesi, t.ex. Carbocain utan adrenaling, 10-20 mg/ml, cirka 2 ml på vardera sida. Vänta cirka 20 min innan ingreppet.
Blodtomt fält: Ett utmärkt sätt att erhålla blodtomhet i tån är att trä ett avklippt finger från en operationshandske och rulla det ned mot basen på tån. Den traditionella metoden med stasslang och peang ger ofta läckage vid peangen som dessutom kan vara i vägen.²
Metod: 

• Klipp med Königs sax: Ungefär en ¼ av nageln (3-4 mm) avlägsnas genom att klippa längsgående ända in under huden, till nagels ursprung under proximala nagelvallen.
• Rotera bort nagelremsan: Använd en rak peang. Tillse att ingen nagelbit finns kvar under nagelvallen. Det finns annars risk för återväxt av nagel.
• Applicera fenol: Hud och kvarvarande nagel täcks med t.ex. vaselin. Droppa bomullsöronpinne i Fenol APL 90 % och applicera den ner i sårhålan. Rotera pinnen i cirka 1 min, endast över nagelanlaget. Upprepa proceduren och använd totalt 4 pinnar. Spill ej på kringliggande vävnad.
• Spola rent: Torka ur och neutralisera genom att spola med natriumkloridlösning. Fenolen kan också neutraliseras med isopropylalkohol.²

Postoperativ behandling: Omlägg med kompress. Patienten informeras att avstötningen av vävnad kan fortgå i flera veckor.
Utfall: Fenoletsning minskar risken för recidiv.²
Video (länk): Kemisk König.


Indikation: Vid misslyckade försök till konservativ och kirurgisk behandling av nageltrång.²
Metod: Man avlägsnar hela nageln inklusive nagelmatrix, nagelbädd och distala ändfalangen, s.k. hudnagel. Den plantara huden viks sedan upp över benänden och sys mot hudkanten på ovansidan. Med två längsgående snitt underlättas anpassningen av hudkanterna.²
Utfall: Hudnagel är emellertid en tveksam åtgärd då nageln har en stor funktion som skydd för tån och stor kosmetisk betydelse.²

KOMPLIKATIONER OCH PROGNOS

Komplikationer

Recidiv.

Prognos

Prognosen är god, både vid icke-operativ och operativ behandling.¹