Osteomyelit, Akut (Barn)

BAKGRUND

Definition

Infektion i benvävnad, som involverar både ben och märghåla. Infektionen kan vara akut, subkronisk eller kronisk.^1,2

• Akut osteomyelit har en kort varaktighet, vanligtvis mindre än 2 veckor.¹

Epidemiologi

• Detta är ett vanligt tillstånd hos barn där symtomen initialt ofta är diffusa.³
• Drabbar oftare barn p.g.a. deras rika blodtillförsel till metafysen samt tjocka periosteum.¹
• Drabbar oftare pojkar.¹
• Drabbar oftare nedre extremiteten än övre.¹
• Ofta finns anamnes på trauma.¹

Etiologi

Grampositiva bakterier:

• Vanligaste orsaken till akut osteomyelit är Staphylococcus aureus.¹
  • Dessa är vanligen penicillinasproducerande.²
  • MRSA är associerad med DVT och septiska emboli.¹
• Andra orsaker, dock mer ovanliga, är streptokocker och pneumokocker.²

Gramnegativa bakterier:

• Haemophilus influenzae är en mindre ovanlig orsak p.g.a. vaccinering.^1,2
• Kingella kingae-infektion blir vanligare hos yngre åldersgrupper och anses vara en potentiell orsak till odlingsnegativa infektioner, detta då bakterien är svår att isolera (måste t.ex. odlas på blodagar).¹
• E. coli kan orsaka osteomyelit under nyföddhetsperioden.²

Andra bakterier: Mycobacterium tuberculosis (tbc-osteomyelit) är ovanligt i Sverige.²

Patogenes

• Osteomyelit hos barn börjar vanligen med en hematogen spridning till metafysen. Arteriolerna är små bortom fysen och övergår i metafysära sinusoider, där blodflödet är trögt vilket ökar risken för osteomyelit. Infektionen tros börja när bakterier kommer in i sinusoidalvenerna där bakterierna penetrerar genom sinusoidernas väggar p.g.a. det långsamma blodflödet. Den fagocytära funktionen i området är dessutom låg. Detta leder till att även benabcesser kan skapas.^1-3
• Infektionen ger sekundärt en intraossös arteriell trombotisering med nekros, exsudat, pus och ytterligare förhöjning av trycket.²
• Pus lyfter det tjocka periostiet och sätter tryck på cortex vilket orsakar trombotisering och abscessbildning.^1,2
• Infektionen kan spridas till mjukdelarna eller till leden (vissa leder) när periostet brister.²
  
  • Spridning till leden kan ske på de lokalisationer där metafysen är belägen intraartikulärt, d.v.s. proximala humerus, proximala radius, proximala femur och distala laterala tibia.²
• Kroniska benabscesser kan omges av tjock fibrös vävnad och sklerotiskt ben (kallas då Brodie-abscess).¹
• Nytt ben som bildas runt dött ben (sekvester) vid kronisk osteomyelit kallas involucrum. Detta är ett tjockt lager av periostealt nytt ben.²
• Barn som är äldre än cirka 1 år och fram till dess att fysen slutits har minskad risk för spridning av infektionen till epfysen, detta då det inte finns några anastomoserande kärl genom fysen.²

Patoanatomi

Infektionen är oftast lokaliserad metafysärt i distala eller proximala femur, proximala tibia eller proximala humerus. Kan även drabba platta ben, så som os ilium eller patella.^2,3

Differentialdiagnos

Coxitis simplex, septisk artrit, juvenil idiopatisk artrit samt malign skelettumör.²

KLINISKA MANIFESTATIONER

Symtom

• Tillståndet debuterar ofta akut med hög feber och kraftig allmänpåverkan. Ibland kan debuten vara smygande, framför allt under neonatalperioden där de enda symtomen kan vara irritabilitet, uppfödningssvårigheter och subfebrilitet.^2,3
• Smärta i skelettet är ett annat symtom som uppstår p.g.a. ökat intraossöst tryck.^2,3
• Barnet vill inte stå eller använda benet eller går med hälta.¹

Tecken

Allmäntillstånd: Vanligen feber men ibland inte.^1,2
Inspektion: Varmt och ibland svullet område över metafysområdet.^1,2 

• Observera att svullnad, värmeökning och erytem är sena tecken som uppkommer vid en subperiostal abscess som är på väg att perforera, eller har perforerat, ut i mjukdelarna.^2,3

Palpation: Palpationsömhet över det aktuella fokuset.^1,2,3
Rörelse:

• Psuedoparalys kan uppstå p.g.a. kraftiga smärtan i benet.²
• Den intilliggande leden hålls ofta lätt flektera p.g.a. en steril utgjutning som uppstår i leden.²

UTREDNING OCH DIAGNOS

Diagnos

• Definitiv diagnos görs med aspiration eller klinisk bild talande för osteomyelit med övertygande MRT. Knappt 50 % av patienterna har positiva blododlingar.¹
• Observera att neonatal osteomyelit ibland kan mycket svårdiagnostiserad, detta då tillståndet ofta har en smygande debut och få symtom.²

Laboratorieprover

Aktuella prover: Prover som tas är LPK, SR, CRP samt blododlingar.^1,3
LPK: Osäkert tecken, då 75 % av akuta osteomyeliter har normalt LPK. Neutrofili ses i 35 % av fallen.^1,2,3
SR/CRP: Förhöjning av SR/CRP är de säkraste fynden och ses hos nästan alla patienter.²

• CRP: Mest känsliga testet (förhöjt i ≈ 97%). Stiger och faller snabbast jämfört med övriga prover vilket gör att provet kan användas för att följa förloppet.¹
• SR: Förhöjt i cirka 90 %.¹

Blododlingar: Positiva blododlingar ses i 30-50 % av fallen vid osteomyelit.^2,3
PCR: Då Kingella kingae är svår att odla krävs oftast PCR från punktat eller blod för att få diagnos.
Perkutan aspiration eller biopsi för odling: Mest specifika testet. Säkrare än blododling.^1-3

Slätröntgen

• Slätröntgen är initialt normal vid en akut osteomyelit.²
• Kan dock påvisa mjukdelsödem tidigt men påvisar metafysär förtunning sent.¹ 
• Skelettföreändringar syns inte förrän efter 7-14 dagar.^2,3
  • Periostealt nytt ben och upplyftning av periostet ses efter 5-7 dagar.^1,2
  • Osteolys (30-50 % förlust av benmineral) ses inte förrän 10-14 dagar.¹
• Tecken till att infektionen pågått under en längre tid (kronisk osteomyelit) kan vara periostal benbildning och reaktiv skleros vid sekvesterbildning.²

Magnetresonanstomografi (MRT)

• Mycket känsligt men inte specifikt för osteomyelit.²
• Kan påvisa ödem inom 3-5 dagar när det blir synligt.²
• MRT användas bäst för att utvärdera abscessen (antingen intraosseös eller subperiosteal).¹ Har stort värde hos små barn samt vid oklar diagnos eller vid misstänkta infektioner i bäckenet eller kotpelaren.²
• MRT kan dock ge falskt positiva svar.²

Scintigrafi

• Positiv i 90 % av fallen och ger ett ökat upptag innan de synbara förändringarna på röntgen.^2,3
• Kan vara till hjälp vid misstänkt osteomyelit i bäckenet och kotpelaren.²
• Kan ge både falskt positiva och negativa svar.²

Ultraljud

Vanligen inte indicerat vid typisk klinisk bild. Kan påvisa subperiostal abscess och omgivande mjukdelsödem.^2,3

HANDLÄGGNING

Behandlingsöversikt

Osteomyelit behandlas med antibiotika vid tidig diagnos och en kombination av antibiotika och kirurgisk dränering vid ett mer uttalat tillstånd.

• Vid tidigt upptäckta fall med begränsade symtom ges enbart parenteral antibiotika med brett spektrum i hög dos efter blododling och eventuellt punktion och PAD.³
• Om tillståndet inte avklingar på 1-2 dygn föreligger sannolikt en abscess som måste dräneras. Detta är speciellt viktigt på ställen där metafysen är intraartikulärt belägen som i lårbenshalsen.³

Icke-operativ Behandling

Indikation: Intravenös antibiotika är den förstahandsbehandlingen vid osteomyelit som diagnostiserats tidigt. d.v.s. om ingen subperiosteal abscess eller abscess inom benet påvisats.¹
Antibiotika:

• Empirisk intravenös bredspektrumantibiotika ges initialt och pågår i cirka 1 vecka. Därefter ges antibiotika efter resistensbestämning (från blododling eller perkutan aspiration/biopsi).¹ Antibiotikabehandlingen bör hållas av infektionsläkare och ska ha god täckning för stafylococcus aureus.
• Behandlingen påbörjas först efter att blododlingar har tagits.²

Förlopp:

• Det terapeutiska svaret kan följas genom upprepade CRP-mätningar. Om tillståndet inte förbättras inom 24-48 (-72) timmar med avtagande symtom, feber och CRP, bör man tänka på att ändra behandling då det troligen föreligger en abscess som måste behandlas kirurgiskt.^1,2
• Antibiotikabehandlingen pågår till att SR/CRP gått ner och normaliserats, vilket vanligen tar 4-6 veckor.^1-3
  • Randomiserade studier har visat att en total behandlingstid på 3 veckor räcker.⁴

Operativ Behandling

Indikation: Utebliven förbättring av antibiotikabehandling, tydliga tecken till pus på MRT eller förekomst av sekvestrerad abscess (där antibiotika inte kan tränga igenom).¹
Metod: Operativ dränering och debridering.¹

• Borra hål i metafysen. Skicka på odling och PAD.

Behandlingsmål: Bryta den onda cirkeln med ökat intraossöst tryck, trombotisering och nekros.²

Operationsmetod

• Operationen utförs, om möjligt i blodtomt fält, med C-båge för att inte av misstag skada fysen. Man mejslar ut en liten corticalisbit på stället där patienten är mest palpationsöm. Därefter går man in med en slev metafysärt och rensar ut eventuellt pus och nekrotisk vävnad. Material för odling och PAD ska tas. Sy därefter luckert.²
• Misstänkt osteomyelit i collum femoris kan behandlas genom att borra upp collum från laterala cortex nedom trochanter major upp till cirka 0,5 cm från fysen. Ta material för odling och PAD. Man kan därefter lägga ett radband med gentamycinkulor in i kanalen för lokal antibiotikabehandling samt dränage. Själva radbandet dras ut efter en vecka.²

KOMPLIKATIONER OCH PROGNOS

Komplikationer

• Recidiverande infektioner/kronisk osteomyelit: Uppnår man korrekt diagnos och behandling finns risk för utveckling av kronisk osteomyelit, vilket kan leda till benlängdsskillnad.^1-3
• Benlängdsskillnad: Benet kan antingen bli längre p.g.a. en tillväxtstimulering av fysen eller kortare p.g.a. en skada av fysen.^2,3
• Sepsis: Kan uppstå hos prematura och nyfödda barn med osteomyelit.²
• Leddeformation förekommer.²

Prognos

Infektionen läker utan bestående komplikationer vid korrekt diagnos och behandling.^2,3