Osteoporos

BAKGRUND

Definition

Ett tillstånd karakteriserad av låg benmassa, mikroarkitektonisk försämring av benvävnaden som leder till ökad benskörhet och som en konsekvens en ökad frakturrisk.¹

• Normal benmassa: Bentätheten ligger ner till 1,0 standardeviationer (SD) under medelvärdet för unga vuxna med samma kön som patienten.¹
• Osteopeni (minskad benmassa): Bentätheten ligger mellan 1,0 och 2,5 SD under medelvärdet för unga vuxna av samma kön som patienten.¹
• Osteoporos (benskörhet): Bentätheten ligger mer än 2,5 SD under medelvärdet för unga vuxna av samma kön som patienten.¹
• Manifest osteoporos: Bentätheten ligger mer än 2,5 SD under medelvärdet för unga vuxna av samma kön som patienten och minst en fraktur.¹

Relevant Fysiologi

• I tidigt vuxenliv (mellan 18 och 30-års ålder) uppnår individen den högsta benmassan i livet, detta kallas peak bone mass (PBM). Åldern vid PBM är högre för män än kvinnor, delvis för att pojkar har en senare och längre pubertetsperiod än flickor. Vidare varierar den exakta åldern för när PBM uppnås hos olika ben i kroppen. Tidigast uppnås PBM i höften, vanligen i åldern 18-20 år.¹
• Efter PBM följer en åldersrelaterad förlust av benmassa, eventuellt efter period med stabil benmassa, då nedbrytningen efter detta blir något större än benuppuppbyggandet. Hållfastheten i skelettet minskar därför med stigande ålder.¹
• Det uppstår kring puberteten en övergående period med relativt låg mineraliseringsgrad i skelettet. Denna period sammanfaller med den topp av antalet barnfrakturer som då uppkommer.¹
• Varje år omsätts cirka 12 % av skelettet.¹
• Hos kvinnor sker, när halten av de kvinnligt könshormon sjunker, en temporär ökning av förlusten av benmassa under decenniet efter menopausen. Efter 65-årsåldern sker en ungefär lika stor förlust i bentäthet hos både män och kvinnor.¹
• Faktorer i benet som påverkar skelettets hållfasthet påverkas bland annat följande:
  • Strukturella egenskaper:
    • Makroarkitektur (storlek och geometri).
    • Mikroarkitektur (både trabekulärt and kortikalt).
  • Materialegenskaper:
    • Matrix och mineralsammansättning.
    • Mineraliseringsgrad.
    • Ackumulerade mikroskador.
    • Benomsättning.

Epidemiologi

• Varannan svensk kvinna och var fjärde man drabbas efter 50 års ålder av en fraktur till följd av lågenergitrauma. Den vanligaste orsaken är ett fall i samma plan. Varje år inträffar i Sverige cirka 70 000 osteoporosfraktur, varav cirka 18 000 är höftfrakturer.¹
• De flesta lågenergiorsakade frakturer i gruppen med osteopeni, då antalet äldre med osteopeni är många fler än de som har osteoporos.¹
• Fallrisk:
  • 30 % av befolkningen över 60 år beräknas falla en gång årligen.¹
  • 15 % faller flera gånger per år.¹
  • Bland 85-åriga kvinnor faller cirka 50 % minst en gång per år.¹
  • Bland 85-åriga män faller en tredjedel minst en gång per år.¹

Etiologi

Primär osteoporos: Postmenopausal (östrogenbrist) eller nutritionsbetingad.¹
Sekundär osteoporos: Specifik orsak till att patienten utvecklat osteoporos, t.ex. endokrin, metabol, gastrointestinal, njursjukdom eller efter viss läkemedelsbehandling (kortison).¹

• Endokrina sjukdomar: T.ex. hypertyreos, hyperparatyreoidism, hypogonadism.¹
• Läkemedelsbehandling: Kortisonbehandling, östrogenhämmare (t.ex. vid bröstcancer), androgenhämmare (t.ex. vid prostatacancer), antiepileptika.¹
• Neurologiska sjukdomar: T.ex. stroke, parkinson, multipel skleros.¹
• Metabol sjukdom: Osteogenesis imperfecta.
• Relaterat till GI-kanalen: Ätstörningar/extremkost, gastrointestinal sjukdom eller GI-kirurgi.¹
• Övrigt: Reumatoid artrit, kronisk lever- eller njursvikt, malignitet (inklusive multipelt myelom), immobilisering, organtransplantation, vissa genetiska sjukdomar.¹

Differentialdiagnos

Skelettet kan vara skört och drabbas av lågenergiorsakade frakturer utan att osteoporos föreligger. Exempel på andra tillstånd med försämrad skeletthållfasthet:¹ 

• Osteomalaci: Normal mängd ben men med dålig mineralisering.
• Osteopetros: Ökad benmassa men med defekt struktur.
• Osteogenesis imperfecta: Defekt kollagen i benet.

KLINISKA MANIFESTATIONER

Symtom

Osteoporos ger inte upphov till några specifika kliniska symtom. Det är komplikationen av osteoporos, d.v.s. fraktur, som ger upphov till symtom.¹

Tecken

Kyfos: Kompressionsfrakturer av Th11-L1 orsakar kilformade kotkroppar vilket leder till kyfosering.¹ 

Osteoporosfraktur

• Frakturerna är främst lokaliserade till regioner med hög andel trabekulärt (spongiöst) ben, t.ex. handled, axel, kota, bäcken och höft. Regioner med framförallt kortikalt ben kan med tiden drabbas.¹
  • Kotkompressioner (frakturer av kotkroppen) är vanligast.²
  • Risken för den andra kotkompressionen 20% efter den allra första kotkompressionen.² 
• Antalet frakturer är starkt kopplat till ålder, vilket bland annat beror på att fallrisken ökar hos äldre.¹ Dessutom har äldre personer med nedsatta reflexer sämre förmåga att bromsa fallet.¹ 

UTREDNING OCH DIAGNOS

Diagnos

• Man bör initiera osteoporosutredning vid misstanke om ökad frakturrisk eller om patienten har haft en fragilitetsfraktur.¹ Syftet är att undvika fler och allvarligare frakturer.¹ Observera att lågenergiorsakade frakturer kan uppkomma även hos individer utan osteoporos.¹
• Misstanke om fraktur kan grundas på anamnes (smärta från genomgången fraktur), klinisk undersökning, eller om det föreligger en längdförlust från ungdomsåren > 3 cm före 70 års ålder och > 5 cm efter 70 års ålder.¹ 

• En av de mest använda riskvärderingsverktyget för att förutsäga risken för lågenergiorsakad fraktur kallas fracture risk assessment tool (FRAX). Detta är ett webbaserat verktyg (http://www.shef.ac.uk/FRAX) som landspecifikt värderar individens absoluta risk att under kommande 10 år drabbas av en fraktur. Riskfaktorer som ingår är ålder, kön, vikt, längd, tidigare fraktur, höftfraktur hos förälder, rökning, medicinering med kortison, reumatoid artrit, sekundär osteoporos och alkoholkonsumtion.¹
• Patienter med en FRAX-risk över 15 % att under en 10 årsperiod drabbas av en major osteoporotic fracture bör genomgå en DXA-mätning av höft eller ländrygg.¹

Skelettets styrka mäts genom mängden benmineral eller benmassa (bone mineral density (BMD) i enheten g/cm2). Detta är inte är en sann denstitet utan mängden uppmätt mineral fördelat över en den mätta ytan. BMD mäts vanligen med dual energy X-ray absorptiometry (DXA eller DEXA). Vid diagnos av osteoporos ska en mätning med DXA utföras. Hos barn rekommenderas mätområdet helkropp (exklusive huvudet) eller ländryggen och hos vuxna, ländrygg eller höft (central mätning). Tekniken är väl utvärderad och förmågan att bedöma frakturrisk är väl validerad. Patientens absoluta mätvärde av benmassan, mätt DXA, ställs i relation till medelvärdet av benmassan i en population av unga friska individer av samma kön. Avvikelsen uttrycks i antal standarddeviationer (SD) från referenspopulationens medelvärde. Detta värde benämns T-score.¹

• Frakturrisken ökar kontinuerligt med minskande BMD.¹ Andra riskfaktorer är falltendens och ålder.¹
• För varje standarddeviation (SD) som BMD minskar, ökar relativ risk för fraktur 1,5-3 gånger beroende på frakturtyp och den kroppsdel på vilken bentäthetsmätningen har gjorts.¹

Definition enligt DEXA-mätning
Klassifikation	T-score
Normalt	Bentätheten ligger ner till 1,0 standardeviationer (SD) under medelvärdet för unga vuxna med samma kön som patienten
Osteopeni (minskad benmassa)	Bentätheten ligger mellan 1,0 och 2,5 SD under medelvärdet för unga vuxna av samma kön som patienten.
Osteoporos (benskörhet)	Bentätheten ligger mer än 2,5 SD under medelvärdet för unga vuxna av samma kön som patienten.
Manifest osteoporos	Bentätheten ligger mer än 2,5 SD under medelvärdet för unga vuxna av samma kön som patienten och minst en fraktur.

Annan metod, som mäter benmassan, som inte använder radioaktiv strålning är quantitative ultrasound (QUS) av calcaneus. QUS är sämre utvärderad än DXA-mätning.¹

Indikation: Proverna tas för att utesluta sekundär osteoporos. Vid primär osteoporos är proverna normala.¹
Aktuella prover vid misstänkt osteoporos: Hb, SR, kalcium, albumin, ALP, TSH, kreatinin, glukos, och hos män även S-testosteron. Man kan komplettera med särskilda prover vid misstanke avseende t.ex. vitamin D-brist, elektrofores och/eller PTH.¹

• En patient med misstänkt kotkompression bör utredas med slätröntgen eller MRT av bröst-och ländrygg (som även kan utesluta malignitet).¹ 
• Slätröntgen visar bikonkava kotkroppar (torskkotor) vid osteoporos.²

HANDLÄGGNING

Behandlingsöversikt

Osteoporos behandlas både farmakologiskt och icke-farmakologiskt.^1,2

Icke-operativ Behandling

Behandlingsmål: Minska fallrisken och stärka benet genom fysisk aktivitet.
Metod:

• Träning: Fysioterapi och träning för att fokusera på att öka styrka, balans, vighet och uthållighet.¹
  • Utfall: Kan reducera fallrisken och minskar även smärta vid gamla men även nya kotkompressioner.¹
• Åtgärder för att minska fallrisken: Gånghjälpmedel, halkskydd, översyn av hemmet (avseende belysning, lösa mattor), synhjälpmedel, kataraktoperation samt genomgång av läkemedel (som sedativa, hypnotika, smärtstillande och blodtrycksmedicin).¹
• Andra metoder: Rökstopp, minskad alkoholkonsumtion och adekvat kost.¹ Notera att lågt BMI är associerat med höftfraktur. En fjärdedel av höftfrakturpatienterna i Sverige har ett BMI < 20 kg/m2 och nästan 3/4 < 24 kg/m2.¹

Indikation: Man bör överväga behandling för patienter med något av nedanstående:¹

• Tidigare lågenergifraktur, oavsett FRAX-värde.
• T-score < -2,0.
• > 20 % risk att drabbas av ny fraktur inom 10 år (enligt FRAX).
• T-score < -2,5.
• Patienter som tar dagliga doser av ≥ 5 mg prednisolon samt om behandlingen förväntas bestå > 3 månader.

Läkemedelsgrupper: Prepareten kan delas upp i de preparat som hämmar benresorptionen (osteoklasterna) och de som påverkar benformationen (osteoblasterna). Dessa måste kombineras med behandling med kalcium och vitamin D, då effekterna bara har visats med denna behandlingskombination.¹  Efter en behandlingsperiod (beroende på preparat) görs en ny DXA. Denna mätning kan leda till att man gör ett uppehåll i behandlingen.¹ 

• Benresorptionshämmare: Rekommenderas i första hand. Observera att kroppens normala system för remodellering är nedreglerat under behandlingen med en potientiell ansamling av mikroskador i benet som följd, varför man bör göra uppehåll.¹
  • Bisfosfonater: Ska kombineras med vitamin D- och kalciumsubstitution. Bisfosfonater kan ges som daglig tablett, som veckotablett (alendronsyra) eller intravenöst en gång årligen (zoledronsyra).¹
    • Utfall: Riskreduktionen för framtida fraktur är cirka 20-50 % beroende på frakturtyp.¹
    • Biverkningar: Esofagit, stressfrakturer i femur (atypiska femurfrakturer) och osteonekros i käken.¹
  • Denosumab: Detta är en antikropp (mot RANKL) som hämmar differentiering och aktivering av osteoklaster. Ges subkutant var sjätte månad.¹
• Benformationsinducerare:
  • PTH-analog: Parathormon-analog är indicerad för speciella patienter eller vid behandlingssvikt.¹