Patellaluxation, Akut

BAKGRUND

Definition

Akut luxation av patella.

Epidemiologi

• Drabbar i allmänhet patienter mellan 20 och 50 års ålder.
• Vanligare hos flickor/kvinnor, p.g.a. fysiologisk laxitet, hypermobilitet och bindvävstörningar (t.e.x Ehlers-Danlos- eller Marfan-syndrom) och ökad Q-vinkel.
• Skadan är oftast ensidig.

 

Skademekanism

Patellaluxation förekommer vid:

Patoanatomi

• Luxationen är i princip alltid lateral.^2,3 Samtidigt sker en ruptur av ledkapseln, mediala retinaklet och ibland mediala patellofemorala ligamentet (MPFL). MPFL, ett ledband som normalt stabiliserar patella, skadas ofta helt eller delvis.³
• I vissa fall förekommer ett skalformat benfragment från patellas mediala kant i samband med en traumatisk luxation. Ibland uppstår osteokondral skärningsfraktur i patellas ledyta eller i laterala femurkondylen.^2,3

Predisponerade Faktorer

Underliggande anatomiska eller systemiska orsaker som bidrar till uppkomsten av patellaluxation inkluderar:^1-3

• Genu valgum (anatomisk kobenthet).
• Hypermobilitet/överrörlighet/ökad ledlaxitet i patellofemorala leden (ofta del av en geenerell överrörlighet).
• Ökad framåtvinkling av collum femoris (ökad anteversionsvinkel)
• Patellofemoral dysplasi (grund sulcus), som innebär underutveckling/avflackning av ledytan på femur under patella med utåtrotationsfelställning av tibia som följd.
• Patella alta.
• Stor Q-vinkel (> 20° hos kvinnor och > 15° hos män). Q-vinkeln är skärningen mellan två tänkta linjer, den ena dragen från spina iliaca anterior superior (SIAS) genom patellas mittpunkt och den andra från samma mittpunkt till tuberositas tibiae. Vinkeln ger kraftresultanten vid extension över patella, resulterande i att patella dras lateralt. Kraften motverkas bland annat av mediala retinaklet, vastus medials och fossa intercondylaris (patellarfåran).
• Bindvävstörningar (t.ex. Ehlers-Danlos- eller Marfan-syndrom).
• Insufficiens av mediala retinaklet och vastus medials.

 

Klassifikation

• Reponerad eller oreponerad.
• Kongenital eller förvärrvad.
• Akut (traumatisk) eller kronisk (recidiverande).
• Luxationsriktning: Man kan se fyra luxationsriktningar med separata uppkomstmekanismer, d.v.s lateral, medial, intraartikulär, superior.

 

Luxationsriktningar
Lateral luxation: Vanligast
Forcerad, kraftig, inåtrotation av femur på en utåtroterad tibia med flekterat knä och fixerad fot, varvid patella luxerar lateralt. Kan även uppkomma vid direktvåld mot patella med flekterat knä. Associerat med en 5 % risk av osteokondrala frakturer.
Medial instabilitet/luxation: Ovanligt
Vanligen iatrogena (vid knäartroplastik med rotationsfelställning), medfödda eller traumatiska orsaker samt association med atrofi av quadricepsmuskulaturen.
Intraartikulär luxation: Ovanligt
Kan uppstå knätrauma hos unga män. Patella avulserar från quadricepssenan och roteras runt den horisontella axeln, med den proximala polen/delen inlagd i fossa intercondylaris.
Superior luxation
Uppstår hos äldre individer p.g.a. kraftig forcerad hyperextension där patella hakas upp på osteofyt på främre delen av femur.

 

KLINISKA MANIFESTATIONER

Symtom

Patienten beskriver en akut kraftig smärta från knäet, svullnad och rörelseinskränkning. Patella kan efter traumat ligga kvar på utsidan av laterala femurkondylen eller spontanreponeras.^2,3 Vid recidiverande luxationer har patienten endast diskret eller ingen smärta.³

Tecken

Inspektion: Dislokation av patella kan ibland ses men det är vanligare att patella reponerats spontant eller av ambulanspersonalen före ankomst till akuten. Intraartikular svullnad (hemartros) ses ofta.^2,3
Palpation: Ömhet över mediala patellaranden (medial kapselruptur vid lateral luxation) och eventuellt palpabel felställning av patella.
Rörelse/rörelseomfång: Smärta vid rörelse av knäet. Oförmåga att aktivt flektera knäet men ingen riktig rörelseinskränkning vid passiva rörelser.
Tecken på fragment i leden: Krepitation, låsning, smärtreaktion och recidiverande svullnad.
Tester:

• Apprehension-test: Detta test kan vara positivt hos patienter med reponerad eller kronisk patellalxation. Man applicerar en lateralt riktad kraft på patella med knäet i extension vilket reproducerar känslan av överhängande dislokation (obehagskänslan av luxation), vilket orsakar smärta och quadricepskontraktion för att begränsa patellas rörlighet.

 

UTREDNING OCH DIAGNOS

Slätröntgen

Projektioner: Frontal-, lateral-, axialbilder (soluppgång). Röntgen tas efter reposition.

• Andra axiella projektioner:
  • Hughston-projektion: 55° knäflexion; sulcus-vinkel, patellarindex.
  • Merchant-projektion: 45° knäflexion; sulcus-vinkel, kongruens-vinkel.
  • Laurin-projektion: 20° knäflexion; patellofemoral index, lateral patellofemoral vinkel.

Fynd: Kan påvisa osteokondrala fragment/bengragment från patellas mediala kant eller laterala femurkondylen. Dock förekommer t.o.m. stora (kondrala avlösningar) eller flera broskfragment som inte alltid ses på röntgen. Kan även påvisa lateralt stående patella eller luxationen om den inte hävts.
Bedömning av patella alta eller baja: Baseras lateralbilden:

• Blumensaat-linje: Den inferiora patellapolen bör ligga i en linje som projiceras anteriort från fossa intercondylaris femoris på laterala bilden med knäet flekterat 30°.
• Insall–Salvati-kvot: Kvoten av patellaligamentets längd (från inferiora polen till tuberositas tibiae) till patellalängden (patellas största diagonala längd) bör vara 1,0. En kvot på 1,2 indicerar patella alta, medan 0,8 indicerar patella baja.

Datortomografi (DT)

DT kan vara indicerat för att kartlägga patellas läge och övriga skador.³
 

Magnetresonanstomografi (MRT)

MRT är indicerad vid misstänkta stora osteokondrala fragment och broskskador, hos främst växande individer.^2,3

HANDLÄGGNING

Akut Handläggning

• Reposition enligt nedan.
• Patellaluxation reponeras ofta spontant, när den patienten extenderar knäet.³
• Atrocentes vid eventuellt hemartros.
• Sätt en gipsskena om nödvändigt.

 

Lateral luxation	Reponering sker genom att extendera knäet och samtidigt trycka patella i medial riktning. Ibland krävs avsevärd smärtlindring (eventuellt narkos) för att patienten ska tolerera proceduren. Försiktighet vid repositionen krävs för att inte orsaka osteokondrala skador. Överväg artrocentes vid hemartros. Gör en röntgen efter reposition (fråga efter läge, fri kropp och osteokondral skada). Sätt en gipsskena med extenderat knä och planera handläggning enligt nedan.
Medial och superior luxation	Reposition genom att knäleden först extenderas och patella därefter förs i normalläge.
Intraartikulär luxation	Kräver i allmänhet narkos för reposition. Förbered för eventuell öppen reposition, varför ingreppet bör göras på operationssal.

 

Icke-operativ Behandling

Indikation: Reponerad patella utan osteokondral skada.
Metod:

• Patellastabiliserande ortos med rörelseträning till smärtgräns eller
• 7-10 dagars behandling i gips vid kraftig smärta och hemartros eller
• 2-3 veckors behandling med ortos med benet extenderat varefter quadricepsträning initieras med hjälp av fysioterapeut.

Uppföljning: Återbesök efter 7-10 dagar om gips satts eller om man misstänker att det kan finnas ett löst broskfragment i leden. Artroskopi kan då vara indicierat. Annars gäller inget återbesök förrän 3 månader för ny klinisk kontroll.

• Tidig mobilisering och quadricepsträning (muskelstärkande träning) är indicerat hos förstagångsluxationer liksom recidiverande patellaluxationer.
• Progressiv flexion kan påbörjas av fysioterpi för quadricepsträning.
• Funktionell tejpning kan ha effekt och utföras av fysioterapeut.
• Patellastabiliserande ortos kan patienten ha i 3 månader, främst vid idrottsaktivitet eller moment som innebär ökad risk för luxation.

Operativ Behandling

Indikation: Om ett ben- eller broskfragment ligger löst i leden.^2,3

• Fri kropp eller misstanke på osteokondral skada utgör dock indikation för artroskopi subakut, oftast efter röntgenfynd.²
• Uttalad ömhet längs mediala patellaranden kan också ge misstanke om osteokondral fraktur varvid artroskopi kan övervägas i dessa fall.²

Metod: Detta är ett tecken på osteokondral skada och bör avlägsnas eller fixeras med hjälp av artroskopi inom några dagar.^2,3

KOMPLIKATIONER OCH PROGNOS

Komplikationer

Reluxation: Risken är högre hos patienter yngre än 20 år vid första episoden. Recidiverande luxation är en indikation på kirurgi.
Förlust av rörelseomfång: Kan uppstå från förlängd immobilisering. Kirurgi kan leda till ärrbildning med artrofibros som resultat. Detta betonar behovet av aggressiv fysioterapi för att öka quadricepstonus för att upprätthålla patellaalignment och för att upprätthålla knärörelsen.
Patellofemoral smärta: Kan uppstå från retinakelskada vid tiden för skadan eller från kondral skada.

Prognos

• Med ett adekvat träningsprogram blir de flesta patienter återställda efter en patellaluxation. Risken för recidiv är vid förstagångsluxationen störst om den sker vid tidig ålder och/eller vid ett mindre trauma.³
• Recidiverande patellaluxation kan kräva rekonstruktiv kirurgi i ett senare skede. Obehandlade recidiverande patellaluxationer kan leda till femuropatellära besvär.²