BAKGRUND
Definition
Ruptur av patellarsenan (lig. patellae).Epidemiologi
- Förekommer hos både yngre och äldre.
- Vanligast hos patienter < 40 år.
- Ofta idrottare och män.
- Inte lika vanligt som quadricepsseneruptur.
Skademekanism
Uppstår efter plötslig eller kraftig quadricepskontraktion mot ett flekterat knä.2 Förekommer vid högenergivåld hos yngre eller som lågenergivåld (som fall i trappa) hos äldre med degeneration i senan.3 Förekommer även hos äldre idrottare (vanligtvis dåligt aktiverade individer) efter rätt måttlig belastning.2Patoanatomi
- Patellarsenan är kraftigast i anslutning till tuberositas tibiae och rupturerna ses oftast i den tunnare delen i den inferiora delen av patella.
- Patellarsenan belastas som mest vid cirka 60° flexion.
Predisponerade Faktorer
- Associerat med degenerativa förändringar av senan (kalcifikation kan ses på röntgen).
- DM, RA, SLE och andra systemiska inflammatorisk tillstånd samt njursvikt, systemisk kortisonterapi, lokal steroidinjektion, kronisk patellarsenetendinos samt efter knäartroplastik.
KLINISKA MANIFESTATIONER
Symtom
Patienten upplever knäsmärtor och oförmåga att lyfta benet rakt och att belasta.2,3- Patienterna berättar ofta att de hört eller känt en smäll/snärt som av ett brustet gummiband.
Tecken
Inspektion: Lokal svullnad (hemartros). Quadricepsatrofi ses vid kronisk skada.Palpation: Lokal ömhet och ofta palpabel defekt/hak vid stor ruptur.
Rörelseomfång: Smärtsam passiv knäflexion. Nedsatt eller upphävd förmåga att extendera knäet.3
- Partiell ruptur: Patienten förmår att extendera knäet men kraften är alltid nedsatt.
- Total ruptur: Patienten förmår inte att extendera knäet. Observera dock att en viss extensionsförmåga kan föreligga om extensorretinaklen är intakta, om än med nedsatt kraft.3
UTREDNING OCH DIAGNOS
Diagnos
Klinisk diagnos.Slätröntgen
Projektioner: Frontal (AP)- och lateralbild av knäet.- Patella alta är synlig på lateralbilden. Patella ligger superiort till Blumensaat-linjen.
Ultraljud (UL)
Kan verifiera diagnosen. Bedömer kontinuiteten av senan.Magnetresonanstomografi (MRT)
Effektiv undersökning för att bedöma patellarsenan, speciellt vid misstänke om andra intraartikulära skador eller mjukdelsskador.HANDLÄGGNING
Akut Handläggning
- Sätt en dorsal gipsskena.
- Planera för kirurgi inom 2 veckor.
Icke-operativ Behandling
Indikation: Partiell ruptur där patienten kan extendera knäet fullt.- Konservativ behandling kan också övervägas vid sent upptäckta skador.
Operativ Behandling
Indikation: Total ruptur. Operation bör ske inom 2 veckor för optimalt resultat.Metod: Reinsertion av senan till patella, ofta med suturankare eller suturer genom patellan, samt ett avlastande cerklage med sutur mellan patella och proximala tibia för att underlätta rehabiliteringen.2,3
- Efter 6 veckor är resultaten för primärsutur tveksamma och istället bör transplantat av fascia lata, semitendinosussena eller artificiell senförstärkning övervägas.
Operationsteknik
Tidig reinsertion
Allmänt: Innebär reinsertion inom 2 veckor.Position: Det finns risk för förkortning av patellarsenan vid ingreppet, som kan resultera i en lågt stående patella (patella baja), varför patienten lämpligen läggs upp för kirurgi med knäleden semiflekterad.
Snittföring: Främre medellinjeincision.
Snittföring: Främre medellinjeincision.
Teknik: Primär reparation av senan.
- Patellarsenerupturen och retinakulära rupturer exponeras.
- Fransiga kanter och hematom debrideras.
- Oftast är det nödvändigt att fixera med osteosutur och då antingen genom längsgående borrkanaler i patella eller med suturankare.
- Suturer passerar genom parallella, längsgående/longitudinella bentunnlar och knuts proximalt.
- Icke-absorberbara suturer används för att reparera senan, t.ex. med Krakow-suturer.
- Retinaklet lagas i samma seans.
- Man kan förstärka reparationen med cerclage. Läggs då ett avlastande cerklage från patella till tuberositas tibiae.
- Man bör bedöma reparationen intraoperativt genom att flektera knäet.
- Knäet immobiliseras med ortos under 6-8 veckor, där man tillåter full axial belastning och successivt ökande flexion.3
- Gipskappa eller rigid ortos (eller låst ortos) med ett lätt flekterat knä i 2 veckor, följt av behandling med ledad ortos, initialt öppen 30-45° och därefter successivt ökande rörlighet var till varannan vecka. Markeringsgång är indicerad.
Uppföljning:
- Aktiv flexion med passiv extension kan påbörjas vid 2 veckor. Om det är tillåtet, börja med 0-45° och gå 30° varje vecka.
- Aktiv extensionsträning kan dröja till 3-4 veckor postoperativt.
- Aktiv extension påbörjas vid 6 veckor.
- Alla restriktioner kan lyftas efter full rörelse och då 90 % av den kontralaterala quadricepsstyrkan erhålls, vanligtvis vid 4-6 månader.
Försenad reparation
Allmänt: Innebär > 6 veckor från initiala skadan.Tekink: Hamstring (semitendinosussena)- och fascia lata-autograftaugmentation av primär reparation eller Achillesseneallograft.
Postoperativ behandling:
- Mer konservativt än vid tidig reparation.
- Cirkulärt gips i 6 veckor.
- Aktiva rörelser påbörjas vid 6 veckor.
Utfall: Leder ofta till sämre utfall jämfört med tidig reinsertion.
- Quadricepskontraktion och patellamigration uppstår vanligen.
- Adhesioner mellan patella och femur kan uppstå.