Pisksnärtsskada

BAKGRUND

Definition

Pisksnärtsskada är nacksmärta som är relaterad till en nackskada, som uppstår vid pisksnärtsvåld. Detta våld innebär indirekt halsryggstrauma i flexions- och extensionsriktgning med en accelerations-decelerationsrörelse och många mjukdelsvävnader blir involverade (mjukdelsskador i halsryggen utan synliga röntgenförändringar).

• Tillståndet betecknas numera som pisksnärtassocierade tillstånd eller whiplash associated disorders (WAD) och delas in i fyra grader beroende på bl.a. på om det finns neurologiska bortfall eller inte.

Epidemiologi

Dubbelt så många kvinnor som män diagnostiseras med av långdragen smärta efter pisksnärtsvåld.¹

Skademekanism

Pisksnärtskador i halsryggen uppkommer genom extensions-flexionsvåld, t.ex. när huvudet kastas i olika riktningar  är man blir påkörd bakifrån.²

Patogenes

Psykologiska mekanismer med en rädsla för att röra en smärtande nacke påverkar förloppet negativt. Utläkningen försenas genom att patienten undviker att röra på nacken när man har ont. Smärt- och rörelserädsla är därför bidragande orsaker till uppkomst av långvarig smärta.² 

Patofysiologi

Fysiologiska förändringar sker både i perifera och centrala nervsystemet inkluderande perifer och central sensitisering.

KLINISKA MANIFESTATIONER

Symtom

Symtomen kan variera i allvarlighetsgrad.²

• Nackvärk: Molande nociceptiv smärta som börjar inom 1 dygn och ofta kommer ett inslag av brännande smärta som kan ha en utstrålande komponent tydande på tidig neurogen retning.
• Andra symtom: Efter en tid uppstår även backstelhet, huvudvärk (vanligt), smärtor i axlar och bröstrygg, synrubbning, balansproblem, yrsel, svindel, tinnitus, koncentrationsproblem samt sömnstörningar.²
  • Sömn-, minnes och koncentrationsstörningar samt tecken på stress ses i cirka 25 % av fallen

 

Tecken

Allmänt: Vanligast är objektiva undersökningsfynd utan rörelseinskränkning och palpationsömhet. Den klassiska triaden är rizopati/rotsmärta, sensibilitetsnedsättning och nedsatt motorik.
Rörelseomfång: Som ovan. Ofta förekommer smärtreaktion över viss gräns i rörelseomfånget (vanligen vid 65-80 % av det totala rörelseomfånget).
Neurologi:

• Ryggmärgssymtom kan även förekomma, i form av s.k. “långa bansymtom” med spasticitet och ökade reflexer i nedre extremiteten (med positiv/negativ Babinski-tecken).
• Andra manifestationer är parestesier, smärtor från ansiktets trigeminusgren, ögonmuskelsymtom, balansstörning/yrsel eller vegetativa symtom med illamående, kräkningar och/eller flush.

 

UTREDNING OCH DIAGNOS

Slätröntgen

Vanligen inte indicerat. DT-halsrygg är en bättre undersökning. Var god se nedan för indikationer.

Datortomografi (DT)

Indikation:

• DT-halsrygg ska utföras i tidigt skede och då hos alla patienter med nacksmärta och muskuloskeletala fynd inklusive minskat nackrörelseomfång och palpationsömhet över proc. spinosi. DT är framför allt indicerat vid symtom på rot- eller ryggmärgspåverkan.
• Röntgen är inte nödvändigt akut om patienten är under 65 år och saknar neurologiska bortfall och andra undersökningsavvikelser.

Fynd: Vanligen normal.²

Neurofysiologi

Elektromyografi (EMG) och elektroneurografi (ENeG) brukar vara normala.²

HANDLÄGGNING

Behandlingsöversikt

Det finns ingen specifik behandling av tillståndet.²

Icke-operativ Behandling

Indikation: Pisksnärtsliknande våld mot halsryggen utan neurologiska bortfall och utan instabilitet eller fraktur. Metod:

• Behandlas efter noggrann klinisk undersökning enbart med information, fysioterapi och analgetika. Inriktning på återgång till normal aktivitet så snart som möjligt (de flesta blir återställda). Dagliga huvud- och axelrörelser så långt smärta tillåter, avslappningsövningar och promenader. Patienten bör alltså vara fysiskt aktiv som möjligt och försöka att leva ett så normalt liv som möjligt.²
• Halskrage: Tveksamt om halskrage ska användas. Eventuellt kan en halskrage användas akut i perioder för att lindra smärta och befrämja normal nackfunktion.
• Farmakologisk behandling: Eventuell läkemedelsbehandling skall vara starkt tidsbegränsad.

Uppföljning:

• Vid uttalade lokalsymtom där instabilitet inte säkert kan uteslutas rekommenderas en uppföljning med provokationsröntgen i flexion-extension, när smärtan så tillåter, vanligtvis efter cirka 10-14 dagar. Finns fraktur och/eller neurologiska bortfall efter pisksnärtsvåld beror handläggning på typen av skada.
• Vid kvarstående smärta efter 1 månad rekommenderas samordnad bedömning i primärvård eller remiss till smärtklinik.

 

PROGNOS

Prognos

• Prognosen är god efter pisknärtsskada där 90-95 % blir spontant besvärsfria inom några veckor.²
• I vissa fall utvecklas dock långvarig smärta. Varningssignaler för kvarstående problematik är hög smärtintensitet, objektiva skadefynd, rörelserädsla inklusive andra psykiska reaktioner.