Plica synovialis-syndrom, Armbåge

BAKGRUND

Definition

Smärtsam försämring av armbågsfunktionen p.g.a. förtjockade och inflammerade synovialveck.

Epidemiologi

• Ovanligt tillstånd.¹
• Förekommer framför allt hos unga vuxna, främst atletiska unga vuxna.²
• Tillståndet är vanligare i sporter som kräver repetitiv flexion­-extension, t.ex. tennis, golf och kastidrotter.²

Relevant Anatomi

• Synoviala plicae är veck av synovial vävnad, rester av embryoniskt septa från den normala utvecklingen av leden.² De flesta synovialveck ligger lateralt i armbågen, d.v.s. radiohumerala synovialveck.^1,2
• Radiohumerala synovialvecket är en anatomisk struktur formad av kapselvävnaden och är lokaliserad på den proximala kanten av ligamentum anulare. Den skiljer sig från ligamentum anulare men hänger samman med den radiokapitullära ledkapseln, och blandar sig med extensor digitorum communis-senan för att bilda en gemensam infästning vid laterala epikondylen.²
• Radiohumerala plica har, enligt kadaverstudier, fyra portioner tydligt differentierade efter lokalisation:²
  • Posterolaterala radiohumerala synovialvecket (86-100 %): Lokaliserad i hörnet mellan incisura radialis, sulcus transversus av incisura trochlearis och radiusdomen. Den smälter samman med laterala vecket och kraniellt med den laterala olecranonvecket.²
  • Anteriora radiohumerala synovialvecket (67 %): En tunn del av radiohumerala synovialvecket.²
  • Laterala radiohumerala synovialvecket (5-20 %): Det laterala vecket är ett horisontellt meniskoidveck som projiceras in i radiohumerala leden för att ligga mellan capitellum och ytterkanten av radiusdomen. Den är halvmåneformad, med en fri kant som sträcker sig 2,5-4,0 mm mellan ledytorna.²
  • Laterala olecranonvecket (28-33 %): Det laterala olecranonvecket har sitt ursprung från det posterolaterala vecket och löper proximalt längs sidokanten av olecranon, med dess rundade apex placerad vid toppen av laterala icke-artikulära delen av incisura trochlearis. Den är belägen i den posterolaterala olecranonrecessen intill Anconeus-muskeln.²
• I kadaverstudier har radiohumerala synovialveck framkommit i 100 % av fallen. Hos 2-12 % av individerna omger plican hela radiusdomen och kallas då för ett circumferentiellt synovialveck.²

Patoanatomi

• Synovialplicae i armbågen är lokaliserade vid radiohumerala leden och omger periferin av caput radii.²
• Vid lateral plica så utlöses besvären av ett fibröst band som förekommer i anslutning till ligamentum annulare.¹ 

Patogenes

• Plicae har ingen känd funktion och är vanligen asymtomatiska. De kan orsaka symtom framför allt när de blir hypertrofiska eller inflammerade p.g.a. direkt trauma, repetitiv mikrotrauma/överbelastning (t.ex. idrottsaktiviteter som kräver repetitiv flexion/extension, t.ex. golfare och kastidrottare) eller andra patologiska tillstånd som leder till inflammation.² Upprepande skador leder till en inflammatorisk förtjockning av synovialvecken och en kronisk lokaliserad synovit.² 
• När veckan blir tjockare interponeras och komprimeras de mellan ledytorna.² De kan vid underarmsrotation och flexion, glida över caput radii eller in i leden mellan radius och capitulum humeri. Glidningen ger då upphov till låsningar och ledsmärta.¹
• Mekanisk nötning av knäppande plica kan leda till kondromalaci längs caput radii och capitellum.²

Klassifikation

De radiohumerala synovialvecken kan delas in i:²

• Posterolaterala radiohumerala synovialvecket (86-100 %).
• Anteriora radiohumerala synovialvecket (67 %).
• Laterala radiohumerala synovialvecket (5-20 %).
• Laterala olecranonvecket (28-33 %).

KLINISKA MANIFESTATIONER

Symtom

• Patienten känner och hör ibland knäppningar (vid flexion och extension). Dessa är ofta associerade med en känsla att armbågen hakar upp sig och ger upphov till lateral armbågssmärta.¹ Den laterala armbågssmärtan kan förekomma innan låsningarna.²
• Symtomen kan likna symtomen vid lateral epikondylit.²

Tecken

Palpation: Palpationsömhet posterolateralt om armbågen. Vanligen ingen ömhet längs laterala epikondylen eller ursprunget till extensor digitorum.²
Specifika tecken:

• Flexions-­pronations-test: Reproduktion av symtom under flexion-extension med en pronerad underarm.² Testet är endast positivt hos 25-50 % av patienterna med knäppningar och låsningar.²

UTREDNING OCH DIAGNOS

Slätröntgen

Fynd: Oftast normal.¹

Datortomografi (DT)

Fynd: Oftast normal.¹

Ultraljud (UL)

Fynd: Synovialvecken kan ofta visualiseras på UL p.g.a. deras ytliga lokalisation.²

Magnetresonanstomografi (MRT)

Fynd: MRT kan vara vägledande och är bästa undersökningsmetoden.²

HANDLÄGGNING

Behandlingsöversikt

Den primära behandlingen är icke-operativ.^1,2 

Icke-operativ Behandling

Indikation: Den initiala behandlingen.^1,2
Metod: Vila från all ansträngande fysisk aktivitet, fysioterapi och NSAID.²

Operativ Behandling

Indikation: Vid uttalade besvär och vid utebliven förbättring av icke-operativ behandling.^1,2 Operativ behandling bör inte försenas genom långvarig konservativ behandling då efterföljande erosion av ledbrosket kan förhindras med tidig resektion.²
Metod: Plican delas operativt med artroskopi.¹ Artroskopiskt kan man utföra resektion av plica och associerad fokal fibros eller synovit samt reparation av ledytedefekter.²

KOMPLIKATIONER OCH PROGNOS

Komplikationer

Skador på ledbrosket kan uppstå vid långvariga besvär.²

Prognos

Vid korrekt diagnos och operativ delning av det fibrösa bandet blir patienten som regel besvärsfri. Utan behandling kan besvären bli långvariga.¹