Pronatorsyndrom

BAKGRUND

Definition

Inklämning av n. medianus vid sin passage igenom m. pronator teres i armbågsnivå.²

Epidemiologi

• Tillståndet är betydligt ovanligare än carpaltunnelsyndrom.¹
• Pronatorsyndrom är ofta associerad med medial epikondylalgi, som tenderar att förbättras med behandling av pronatorsyndromet.⁴

Relevant Anatomi

N. medianus löper i armbågsregionen medialt om a. och v. brachialis, mellan m. pronator teres och m. brachialis. Nervgrenen skyddas även av lacertus fibrosus (bicepsaponeurosen). Distalt om armvecket fortsätter nerven in mellan den ytliga och djupa portionen av m. pronator teres. Strax distalt härom avgår n. interosseus antebrachii anterior, varefter nervgrenen fortsätter in under en stram fasciekant till m. flexar digitorum superficialis.¹

Patomekanism

Strama processer som orsakar svullnad eller ökat tryck, kan förorsaka en inklämning av n. medianus. Stramhet i muskulaturen till följd av trauma eller överbelastning kan bidra.¹ Inklämning av n. medianus kan ske vid:^3,4

• Suprakondylära processen: En kvarvarande osseös process av distala humerus som ses på lateralbilden. Ses i ∼ 1 % av befolkningen. Kompression i detta området är sällsynt. 
• Struther-ligament: Ett ligament som förbinder den suprakondylära processen med mediala epikondylen. Kompression i detta området är sällsynt. 
• Muskelanomalier.
• Lacertus fibrosus (bicepsaponeurosen).
• Fibrösa band mellan den ytliga och djupa portionen av m. pronator teres.
• Kärlarkad.
• Fibrösa arkaden/proximala kanten/aponeurotiska bågen av m. flexar digitorum superficialis (FDS).

Differentialdiagnoser

Carpaltunnelsyndrom (CTS): Pronatorsyndrom skiljer sig från carpaltunnelsyndrom genom proximal volar underarmssmärta och sensoriska störningar i medianus sensoriska nerv (ramus palmaris nervi mediani) över thenarområdet, som kommer från medianus proximalt till carpaltunneln.⁴

• Patienter med CTS har normal känsel över thenarområdet.⁴
• Patienter med pronatorsyndrom har minskad känsel över thenarområdet.⁴

KLINISKA MANIFESTATIONER

Symtom

Patienten upplever värk kring armbågsregionen och inom underarmens flexormuskulatur, lokaliserad anteromedialt i proximala underarmen.^1,2 Vanligtvis har patienten inte parestesier eller känselstörning i handen.² Men ibland kan aktivitetsinducerade parestesier (aktivering av flexormuskulaturen) och hyperestesier uppstå i tumme, pekfinger och radialsidan av ringfingret.³

Tecken

Palpation: Smärta och ömhet i volara delen av underarmen.³ 
Rörelse: Aktivering av flexormuskulaturen kan förvärra smärtan och i enstaka fall kan det förekomma parestesier i medianusinnerverade fingrar.¹ 
Specifika tester (provokativa tester):

• Tinel-tecken: Positivt vid knackning över medianusnerven i armbågsnivå.^3,4
• Isometrisk pronation: Smärta vid underarmspronation (med armbågen i extension) mot motstånd.^2-4 Kan tyda på inklämning av pronator teres.^3,4
• Isometrisk flexion av FDS 3: Smärta vid selektiv flexion av m. flexor digitorum superficialis 3 mot motstånd.^2-4 Kan tala för en kompression vid nervens ingång under fasciearkaden, motsvarande ursprunget för m. flexor digitorum superficialis.^2-4
• Isometrisk armbågsflexion: Smärta vid full armbågsflexion (med underarmen supinerad) mot motstånd. Kan tyda på inklämning av lacertus fibrosus.^3,4

UTREDNING OCH DIAGNOS

Slätröntgen

Inte indicerat.

Neurofysiologi

Neurofysiologisk undersökning kan vara till hjälp med nivådiagnostik för att skilja tillståndet från carpaltunnelsyndrom. Dock är EMG/ENeG ofta inkonklusivt^3,4 Undersökningen kan dock sällan utesluta nervpåverkan proximalt i underarmen.¹

HANDLÄGGNING

Behandlingsöversikt

Den primära behandlingen är icke-operativ.^1,2

Icke-operativ Behandling

Indikation: Primär behandling.^1,2
Metod: Avlastning från provocerande aktivitet (underarmsrotation) och översyn av arbetssituationen.^1,2 Andra alternativ är ortos och NSAID-behandling.³

Operativ Behandling

Indikation:

• Uttalade besvär där icke-operativ behandling inte haft effekt.^1,2 eller
• Uppkomst av motoriska symtom.³

Metod: Dekompression med klyvning av strukturer som leder till inklämning av n. medianus.^1,2
Utfall: Förbättring ses i 80 % av fallen.⁴

Operationsmetod

Snittföring: Bajonettformat insnitt volart-medialt i fossa cubiti.
Teknik: Lacertus fibrosus delas. N. medianus följs utmed sitt förlopp genom m. pronator teres och eventuella strikturerande band delas. Arkaden motsvarande ursprunget för m. flexor digitorum superficialis delas om en sådan föreligger.
Postoperativ behandling: Gips anläggs under sårläkningstiden.

PROGNOS

Prognos

Ofta förbättras tillståndet med avlastning, men detta kan ta veckor till månader. Besvären återkommer ofta när belastningen återupptas. Prognosen är god vid operation, men det tar ofta månader innan patienten är återställd.¹