Reumatoid Artrit, Översikt

BAKGRUND

Definition

Kronisk systemisk autoimmun sjukdom med hög inflammatorisk aktivitet som engagerar olika organ och leder.^1,2

Epidemiologi

• Vanligast typen av inflammatorisk artrit.²
• Prevalensen i den vuxna befolkningen i Sverige och Europa är 0,5-0,7 %.¹
  • Prevalensen i USA är 0,5-1%.²
• Tillståndet är vanligare hos kvinnor (K:M=2-3:1).^1,2
• Årligen insjuknar 20-30 personer/100 000 individer.¹
• RA förekommer i alla åldrar men den vanligaste debutåldern är mellan 55-60 år.¹
• Hos kvinnor debuterar sjukdomen ibland i anslutning till graviditet.¹
• RA-patienter har en ökad risk för halsryggskador så som atlantoaxial subluxation, subaxial subluxation och basilär invagination.²

Patofysiologi

Mononukleära celler är de primära cellerna som leder till vävnadsskada vid RA.¹

Patogenes

Initialt ses en mjukdelsrespons med neovaskularisation och synovit.² Senare kommer en brosk- och benrespons med kondrolys och periartikulära erosioner.² Artikulära erosioner uppstår inom 1 till 2 år.²

KLINISKA MANIFESTATIONER

Symtom

Allmänt: Det ses en smygande subakut debut under 6 veckor.² Patienten upplever trötthet, sjukdomskänsla, anemi, morgonstelhet och polyartrit med svullnad.²
De första symtomen: Händer och handleder drabbas tidigt med distinkta ledsymtom från mindre leder, främst MCP- and PIP-leder.^1,2 Patienten upplever ledstelhet, smärta, svullnad och inskränkt rörlighet.¹ Cirka 30 % av patienterna upplever fotsmärta med besvär från tå- eller metatarsofalangealleder.² Patienten har ibland även besvär från större leder som knän, armbågar, axlar och fotleder.^1,2 RA kan även drabba halsryggen.² 

• Symtomen är i regel är värst på morgonen och sitter ofta i en timme eller mer, men lindras av ledrörelse.¹
• Besvären återkommer ofta efter perioder medvila eller stillasittande.¹
• RA kan även debutera med tenosynovit, framförallt i händerna.¹
• RA kan också ha ett förlopp med engagemang av andra organ, som kutana vaskuliter, subkutana noduli och/eller påverkan på lungor, njurar eller perifera nerver. Extraartikulär RA är en ovanligare form.¹

Tecken

Inspektion: Synovit i en eller flera leder.¹

• Sena karakteristiska förändringar i MCP- och PIP-leder: 
  • Ulnardeviation och MCP-ledsubluxation.²
  • Pianotangenttecken (piano key ulna): Subluxerad eller hypermobil DRU-led.²
  • Svanhalsdeformitet: Extenderad PIP-led och flexerad DIP-led.² 
  • Boutonnière-deformitet: Flexerad PIP-led och extenderad DIP-led.²
  • Z-linje-deformitet: Extenderad IP-led i tummen och flexerad MCP-led.²
• Påverkade MTP-leder, klotår och hallux valgus.²
• Subkutana reumatiska moduler.² 

Systemiska Manifestationer

Reumatoid vaskulit:

• Enklare nagelblödning eller till och med gangrän.²
• Kutana sår (pyoderma gangrenosum).²
• Visceral arterit.²

Perikardit: Med perikardvätska.²
Lungsjukdom: Pleurit, noduler och fibros.² 
Felty-syndrom: Grav erosiv RA med splenomegali och leukopeni.²
MB Still: Akut debuderande juvenil RA (JRA) med feber, utslag och splenomegali.²

UTREDNING OCH DIAGNOS

Diagnos

• Diagnosen RA är huvudsakligen klinisk. Tidig diagnos, helst inom veckor efter symtomdebut, är viktig då fördröjd diagnos leder till fördröjd start av sjukdomsmodifierande behandling, vilket leder till dålig inflammationskontroll, ökad morbiditet och ökad mortalitet.¹ Man bör vid varje oklar ledinflammation som inte går i regress inom någon vecka bör överväga RA.¹
• Under 2010 skapades nya kriterier för att möjliggöra tidig identifiering av potentiellt destruktiv artrit innan några destruktioner påvisas. Dessa kriterier är gemensamt antagna av American College of Rheumatology (ACR) och dess europeiska motsvarighet, European League Against Rheumatology (EULAR).³ 

2010 ACR/EULAR RA-klassifikationskriterier3
Domän	Kategori	Poäng
A	Ömma och/eller svullnad leder
	1 stor led	0 p
	2-10 stora leder	1 p
	1-3 små leder* (stora leder räknas ej)	2 p
	4-10 små leder* (stora leder räknas ej)	3 p
	> 10 leder (varav åtminstone en liten)	5 p
B	Serologi (minst ett test behövs för klassificering)
	Negativ RF och negativ för CP-antikroppar (ACPA)	0 p
	Låg titer RF eller låg titer CP-antikroppar (ACPA)	2 p
	Hög titer RF eller hög titer CP-antikroppar (ACPA)	3 p
C	Akutfasreaktanter (minst ett test behövs för klassificering)
	Normal CRP och normal SR	0 p
	Förhöjd CRP eller förhöjd SR	1 p
D	Symtomduration
	< 6 veckor	0 p
	> 6 veckor	1 p
Summa	Summan ≥ 6 poäng = RA eller likartad persisterande destruktiv sjukdom.
* Små leder= MCP, PIP, MTP, handleder. Exkluderar CMC1, MTP1, DIP 1-5.

Prover

Allmänt: Det är viktigt att notera att förekomst av reumatologiska markörer (RF och ACPA) inte är nödvändiga för att ställa diagnos, detta då de inte sällan saknas i tidigt skede av sjukdomen. Dessutom saknas de vid seronegativ RA (mindre allvarlig form av RA).¹
Blodprover: 

• Reumatoid faktor (RF): Autoantikroppar (IgM och IgG) till Fc-delen av IgG.¹ Positiv titer ses hos cirka 80 %.¹
• Citrullinerade antikroppar: Även kallat anti-CCP (cykliskt citrullinerade protein) eller ACPA (antikroppar mot citrullinerade peptider).² Mest sensitiva och specifika testet (≈ 90 % specifikt).² Kopplad till mer aggressiv sjukdom.²
• Andra blodprover: SR och CRP.^1,2

Ledpunktion: LPK är typiskt 5000 till 50,000.²

Slätröntgen

Allmänt: I basutredningen ingår vanligen slätröntgen av händer/handleder och framfötter.¹ 
Fynd: Juxta-artikulära erosioner och periartikulär osteopeni.² Fynden är symmetriska.²

Datortomografi (DT)

Synovit kan verifieras med DT.¹

Magnetresonanstomografi (MRT)

Synovit kan verifieras med MRT.¹

HANDLÄGGNING

Behandlingsöversikt

Behandlingsprinciperna vid RA inkluderar:¹

• Patientinformation: Information om sjukdomen och dess behandling.
• Fysioterapi: Hjälp med och stöd till anpassad träning och fysisk aktivitet.
• Farmakologisk behandling: Läkemedelsbehandling med flera olika läkamedel.

Behandlingsmål:² 

• Remission.
• Kontrollera synovit och smärta.
• Bibehålla ledfunktionen.
• Förhindra uppkomsten för deformiteter.
• Minska risken för biverkningar.

Icke-operativ Behandling

Det har visat sig att patientinformation kan påverka den upplevda livskvaliteten positivt. Man undervisar patienten under kompetent ledning i minst sex veckor där man försöker skapa kognitiva strategier. Patienten skapar en personlig plan som successivt förändras med sjukdomens förlopp.¹ 

Allmänt: Fysioterapi är en av grunderna i behandlingen av inflammatoriska ledsjukdomar. Behandlingen ska ges tidigt i sjukdomsförloppet för att uppnå så god effekt som möjligt.¹
Behandlingsmål: Syftet med fysioterapi är att förbättra funktionshinder samt att stödja en fysiskt aktiv livsstil.¹
Metod: Det fysioterapeutiska programmet innefattar smärtstillande behandling, manuell behandling av olika slag, olika träningsformer, utprovning av ortoser och förflyttningshjälpmedel. Träningen bör innefatta ledrörlighet, balans, koordination, muskelstyrka och kondition.¹

Behandlingsmål:

• Lindra sjukdomens symtom och dess konsekvenser (smärta, stelhet, funktionsbegränsning).¹
• Dämpa den inflammatoriska aktiviteten.¹
• Bromsa sjukdomsprogressen.¹

Typer av läkemedel:

• Analgetika: Analgetika är i regel förstahandspreparat, vanligen används paracetamol i fulldos. Man ger ofta analgetika medan man avvaktar att sjukdomsspecifik behandling ska uppnå effekt eller om denna behandling har otillräcklig effekt.¹ Opioider är sällan indicerade.¹
• Antiflogistika (NSAID): Kan t.ex. vara naproxen, diklofenak eller etoricoxib. NSAID kan behandla ledstelhet, framförallt på natten och morgonen. Detta då inflammationen i leder och lednära strukturer (som senor) dämpas, vilket reducerar smärta, stelhet och funktionsinskränkning. Dessutom hämmas även såväl sjukdomsprogress som ledförstöring.¹ 
• Sjukdomsmodifierande antireumatiska läkemedel: Kallas disease-modifying antirheumatic drugs (DMARDs) på engelska. Används till långtidsbehandling. Denna behandling pågår ibland under flera år.¹ Minskar symtomen och behovet av kirurgi.² Det tar 2-6 månader till att effekt uppnås.²
  • Metotrexat:
    • En folatanalog som hämmar purinmetabolismen och aktivering av T-celler samt neovaskularisering.²
    • Metotrexat är det vanligast använda medlet. Ibland ges metotrexat i kombination med sulfasalazin och ibland som trippelbehandling tillsammans med sulfasalazin och hydroxiklorokin. Trippelbehandling används i huvudsak vid svår RA med hög inflammatorisk aktivitet.¹
    • Biverkningar: Läkemedlet kan skada benmärg, lever och lunga.²
    • Preoperativt: Vanligen behöver man inte att sätta ut metotrexat preoperativt förutom vid njursvikt, grav diabetes och alkoholmissbruk.²
  • Azatioprin: 
    • Biverkningar: Neutropeni.²
  • Ciklosporin: Ett immunosuppressivt läkemedel.²
    
    • Biverkningar: Nefrotoxiskt, neurotoxiskt, tandköttshyperplasi.²
  • Övriga läkemedel: Leflunomid, hydroxiklorokin, sulfasalazin.²
• Biologiska antireumatiska läkemedel: Dessa dämpar inflammationen kraftigt och skapar regress av symtom inom några veckor. De förbättrar också patientens hälsorelaterade livskvalitet och funktionsförmåga, i många fall så att patientens arbetsförmåga kan vidmakthållas eller att patienter till och med kan återgå till arbetslivet.¹ 
  • Indikation: Generellt gäller att de biologiska läkemedlen reserveras för de RA-patienter som inte får tillräcklig dämpning av inflammationen med annan medicinering, mätt med ett sammanvägt index för 28 leder som benämns Disease activity score 28 (DAS 28).¹
  • Metod: Effekten blir bättre och biverkningarna färre om de biologiska läkemedlen kombineras med metotrexat. Nackdelen med biologiska läkemedel är att de måste ges parenteralt (som injektioner eller infusioner) och att de genom sin påverkan på immunsystemet ökar risken för allvarliga infektioner.
  • Läkemedel: 
    • TNF-α-hämmare: Etanercept, infliximab, adalimumab.²
    • IL-1-hämmare: Anakinra.²
  • Preoperativt: Behöver att sättas ut 2 veckor före och efter en större operation.²
  • Biverkningar: Risk för atypiska infektioner/reaktiverad tuberkulos/lymfom.²
• Kortikosteroider: Dessa kan ges som lokala injektioner i leder eller senskidor eller systemiskt i form a tabletter. I vissa fall även som intramuskulära injektioner eller intravenösa infusioner.
  • Indikation: Kortikosteroider används vid akuta skov av RA i avvaktan på att annan behandling uppnår effekt eller om annan medicinering ger upphov till intolerabla biverkningar. Behandling med systemiska kortikosteroider har minskat vid RA p.g.a. tillkomst av nya potenta läkemedel.¹
  • Metod: Kortikosteroidinjektioner administreras lokalt vid inflammationer i enstaka leder, senskidor eller muskelfästen.¹ 

Operativ Behandling

Indikation: Vid skada av leder och lednära stödstrukturer.¹
Behandlingsmål: För att nå bättre funktion, som ledersättning med proteser för minskad smärta och förbättra ledrörlighet.¹
Metod: Operationsmetoderna inkluderar ledsynovektomier, tenosynovektomier, senplastiker, artrodeser, metatarsalbensresektioner och artroplastik.¹

• Synovektomi (utförs sällan): Kan minska smärta och svullnad men förhindrar inte radiologisk progress, förhindrar inte behovet av artroplastik och förbättrar inte rörelseomfånget.² 

PROGNOS

Prognos

• Idag har patienter med RA bättre självskattad funktion, bättre hälsorelaterad livskvalitet och mindre påverkan på ADL än för 15-20 år sedan.¹ Denna förbättring har uppstått p.g.a. tidigare sjukdomsdiagnostik och nya mediciner (biologiska läkemedel).¹
• Sedan de biologiska läkemedlen infördes har behovet av ortopediska ingrepp har minskat.¹ 
• Många patienter med RA är dock arbetsoförmögna, framförallt äldre kvinnor och patienter med svår sjukdom.¹