Rotatorkuffskada

BAKGRUND

Definition

Degenerativa och traumatiska skador (rupturer) av rotatorkuffen.

Epidemiologi

• Degenerativa rotatorkuffrupturer ses vanligen i medelåldern eller hos den äldre patienten som ett resultat av ett långvarigt degenerativt tillstånd, med eller utan föregående subacromiella smärtsyndrom. Risken för ruptur i rotatorkuffens senmanschett ökar med stigande ålder.³ 
  • Ruptur av rotatorkuffen uppkommer oftast hos äldre individer, antingen med eller utan känt trauma.³ Drabbar oftast personer äldre än 40-45 år.
• En mindre andel av kuffrupturerna utgörs av akuta traumatiska tillstånd, i allmänhet drabbar de en något yngre grupp människor.
• Rotatorkuffskador kan involvera individuella senor eller en kombination av senor.
• Dessa skador är ofta associerade med AC-ledspatologi.
• Hos överhuvudkastande idrottare kan:
  
  • Partiella rotatorkuffskador vara förknippade med inre inklämning.
  • Decelerationsfasen vid ett kast kan leda till dragkraft i armens riktning och risk för rotatorkuffskador.
• Cirka 30 % av personer över 60 år har partiell eller genomgående rotatorkuffruptur utan några kliniska symtom, och bland äldre individer med subacromiell smärta har ungefär hälften intakt rotatorkuff.³

Skademekanism

Ruptur kan bero på trauma, sendegeneration eller en kombination (då även mindre trauma ibland kan leda till ruptur).³ 

• Traumatisk rotatorkuffskada ses akut vid högenergiskador, vid främre och bakre axelledsluxation men även vid fall mot utsträckt hand.
• Utbredningen av skadan avgörs av traumats kraft och riktning.
• Liksom vid degenerativa tillstånd är supraspinatus oftast engagerad men vid främre luxation skadas ibland även subscapularis medan bakre luxation har en tendens att även kunna involvera infraspinatussenan. Mycket hög energi orsakar ofta större rupturer engagerande fler komponenter. Kombinationer med tuberculum majus-frakturer förekommer inte alltför sällan.
  • Vid akut axelledsluxation, framför allt hos personer > 40 år, finns det risk för rotatorkuffskada.
• Kan uppstå p.g.a. fall direkt eller indirekt mot axeln eller ryck i armen.
• Hos äldre uppstår rupturen ibland efter måttlig belastning eller faktiskt spontant.
• Falltrauma, tungt lyft eller ensidigt arbete/träning med armarna över skulderplanet är riskfaktorer.

• Ofta oklar anamnes. Ses vanligen hos äldre patienter.
• Kan vara en följd av subacromiell inklämning.
• Uppstår vanligen i SIT-musklerna (supraspinatus, infraspinatus, teres minor) men kan sträcka sig anteriort för att involvera övre delen av  subscapularissenan vid stora skador.

• Akut subscapularisruptur ses ofta hos yngre patienter efter ett fall, t.ex. fall från stege där patienten tar tag med handen i något för att undvika fallet. Fallet medför då ett ryck i axeln då muskulaturen kontraheras maximalt. I dessa fall uppkommer en akut skada alternativt förvärras en befintlig ruptur och nya besvär uppkommer.³
• Akuta SIT-rupturer ses hos patienter > 40 år med axelluxation.
• Totala rotatorkuffskador måste repareras hos en kastidrottare.

Misslyckad kirurgisk reparation som ses ofta vid misslyckad reparation av subscapularissenan efter öppen främre axelkirurgi.

Patoantomi

• De kapsulära strukturerna är känsligast och skadas oftast medan en normal rotatorkuff kräver ett större våld för att påverkas.
• Supraspinatusruptur är vanligast. Rupturen utgår från spinatussenans infästning på tuberculum majus. Isolerade rupturer i rotatorkuffens övriga senor är ovanliga. En isolerad subscapularisseneruptur kan dock förekomma vid axelluxation.³
• Partiell ruptur är vanligare än total ruptur. Partiell ruptur kan vara belägen på ledsidan (artikulära) eller subakromiella (bursala) sidan.³
• Vid en stor ruptur hypotrofierar rotatorkuffens muskelatur successivt och omvandlas till fett.³

Klassifikation

Skadorna kan indelas efter:

• Genes (traumatisk, degenerativ).
• Omfattning (antal senor som är rutpturerade).
• Partiell eller total ruptur.
• Anatomisk klassfikation.
• Skadans storlek.
• Formen av skadan.
• Lokalisation.

Anatomisk Klassifikation
Supraspinatus, infraspinatus, teres minor (SIT)-skador	Utgör majoriteten av skadorna. Associerat med subacromialinklämning. Mekanismen är ofta en degenerativ skada hos äldre patienter eller efter en axelluxation hos patienter > 40 år.
Subscapularisskador	Högre prevalens än man tidigare trott. Associerat med subcoracoid inklämning. Mekanismen är ofta en akut avulsion hos yngre patienter med hyperabduktions/utåtrotations-skada eller en iatrogen skada p.g.a. misslyckad kirurgi.

Rupturer i rotatorkuffen kan klassificeras med avseende på skadans storlek i antero-posterior riktning, i latero-medial riktning samt vilken total area som skadeområdet omfattar.³

Klassifikationen inriktar sig på formen av skadan (halvmåneformad, V-formad, L-formad eller omvänt L-formad).³

Klassifikationen delar in senmanschetten i olika sektorer och beskriver med ledning av detta var skadan är belägen samt graden av senans/muskelns retraktion.³

KLINISKA MANIFESTATIONER

Symtom

Akut trauma:

• Omedelbar eller relativt akut smärtdebut. Diffus värk och smärta runt axelleden, ibland strålande ner mot överarmen.
• Stora rupturer medför mer symtom än små rupturer. Äldre individer har i regel mer symtom, då de har större rupturer än yngre.³
• Svårighet med axelrörelser, framför allt abduktion.
• Nattlig värk är vanlig och patienten kan ha svårt att ligga på den skakade sidan.
• För övrigt liknande symtom som anges för subacromial inklämning.

Inget känt trauma: I dessa fall upplever patienten tilltagande kraftlöshet (speciellt vid flexion och abduktion), rörelsesmärta, vilovärk och störd nattsömn.³

Tecken

Inspektion:

• Patienten kan ibland hålla axeln på ett onormalt sätt.
• Ibland föreligger hypotrofi av muskulaturen kring axelleden.³

Palpation: Palpationsömhet över rotatorkuffområdet.
Rörelse/rörelseomfång: Testa rörelseomfånget passivt, aktivt och isometriskt.

• Pseudoparalys: Ses ofta. Innebär att patienten är oförmögen att lyfta eller abducera armen.
• Oförmåga eller svaghet vid passiv och aktiv flexion, utåtrotation, inåtrotation och/eller abduktion i axeln ses ofta.
• Huggsmärtor i vissa lägen.
• Observera att patienten kan faktiskt ha god axelrörlighet trots en omfattande ruptur. I detta fall avslöjas med den nedsatta kraften vid undersökning.

Distalstatus: För övrigt har patienten normal sensorik.
Specifika tester:

• Jobe-test: Vid tryck ovanifrån mot sträck arm i horisontalplanet 90° abduktion och 35° flexion framåt. Svaghet/smärta ses vid supraspinatus-påverkan.
• Drop arm-tecken: Patienten ska ha armen abducerad 90° (undersökaren lyfter armen åt patienten). Därefter sänker patienten armen långsamt från 90° abduktion till cirka 30°. Om armen fall ner utan att patienten kan kontrollera rörelsen, så är testet positivt. Kan förekomma vid akut/total ruptur men framför allt för supraspinatuslesion.
• Lokalanestetika-test: Vid smärtsamma rörelser kan 10-20 ml lokalanastetika (e.g. mepivakain 2 % [Carbocain]) injiceras subacromialt och ett nytt status tas cirka 20 minuter efter. Detta för att avgöra graden av eventuell dysfunktion.

UTREDNING OCH DIAGNOS

Diagnos

Diagnosen ställs med hjälp av klinisk undersökning.³

Slätröntgen

Indikation: I akutskedet är RTG indicerat för att utesluta fraktur. Vid kroniska smärtor utförs RTG för att se om det rör sig om andra orsaker till axelsmärtan.
Fynd: Kan påvisa högt ställt/stående caput humeri (ses inte alltid vid akuta traumatiska tillstånd), ibland nästan ledande mot acromions undersida (Milwaukee-axel). Kan även påvisa AC-ledsartros, osteofyter på acromionspetsen eller olika typer av acromion.

• Olika acromiontyper: En låg lateral acromionvinkel och en stor lateral extension av acromion är associerat med en högre prevalens av inklämning och rotatorkuffskador. En extremt krokig främre acromion med en lutning på > 43° och en lateral acromionvinkel på < 70° förekommer endast hos patienter med rotatorkuffskador.
  • Typ 1: Slät acromion på undersidan.
  • Typ 2: Kurverad på undersidan.
  • Typ 3: Krokig acromion.
  • Typ 4: Konveks på undersidan nära disala änden.

Ultraljud (UL)

Kan verifiera diagnosen men är operatörsberoende.

Datortomografi (DT)

DT med kontrast kan användas för att bedöma rupturens storlek, graden av retraktion av rotatorkuffens muskler/senor och graden av fettinfiltration i muskulaturen.³ MRT är dock en bättre undersökning.

Magnetresonanstomografi (MRT)

Indikation: Vid tveksamhet avseende diagnos är MRT förstahandsmetod. För övrigt kan MRT verifiera diagnosen samt kartlägga rupturen. Undersökningen kan göras med eller utan kontrast.³
Fynd:

• Kan påvisa ockulta tuberculum majus-frakturer, ibland associerade med kuffrupturer.
• Används för att bedöma rupturens storlek, graden av retraktion av rotatorkuffens muskler/senor och graden av fettinfiltration i muskulaturen.³

Artroskopi

Ytterligare utredning kan vid behov ske med artroskopi. 

HANDLÄGGNING

Behandlingsöversikt

Det föreligger ingen konsensus kring vilka rotatorkuffrupturer som ska behandlas operativt eller icke-operativt.³ Behandlingen beror på patients ålder, funktionskrav, rupturens storlek, rupturens ålder, grad av muskelhypotrofi, grad av fettomvandling i senan samt axelns funktion.³

Handläggning på Akuten och Mottagningen

Allmänt: Patienten erhåller en slynga, analgetika samt råd om vila av armen.
Oklart kliniskt status:

• Alternativ 1: Vid misstanke om traumatisk kuffruptur, d.v.s. patient som inkommer för axeltrauma, där röntgen är normal men där patienten har oförmåga att lyfta armen, ska patienten ha ett återbesök till kollega (helst axelkunnig) på ortopedmottagning inom 7-10 dagar (åtminstone inom 2 veckor).^1-3 Resultaten av kirurgi förefaller bättre om patienten opereras inom 3-6 veckor, varför klinisk diagnos och/eller radiologisk undersökning skall göras inom denna tid.
• Alternativ 2: Gör ett lokalanestetika-test (enligt ovan) för att avgöra om patientens oförmåga till rörelse är p.g.a. en smärtinhibering. Är patienten smärtlindrad men ändå inte kan lyfta armen, bör MRT beställas från akuten och patienten planeras för ett återbesök till mottagningen inom 2 veckor.

Tydligt kliniskt status: Planera för MRT och eventuellt artroskopi inom 2 veckor.

Om funktionsnedsättningen kvarstår på återbesöket bör MRT (eller ultraljud utföras). 

Icke-operativ Behandling

Indikation: Äldre patienter med låga (inte allt för höga) krav på axelfunktion.
Metod: Smärtlindring (NSAID) och fysioterapi för igångsättning av träning inklusive hemövningar dagligen.

• Förband med stöd för underarmen initialt.
• Förvånansvärd god funktion kan uppnås med enbart träning.

Indikation: I de flesta fall rekommenderas icke-operativ behandling.³
Metod: Smärtlindring (NSAID) och fysioterapi för igångsättning av träning inklusive hemövningar dagligen.

Indikation: I de flesta fall rekommenderas icke-operativ behandling.³
Metod: Smärtlindring (NSAID) och fysioterapi för igångsättning av träning inklusive hemövningar dagligen.
Utfall: Rehabiliteringen medför generellt lika bra resultat som operation.³

• Vid icke-traumatisk rotatorkuffruptur där rupturen beror på degeneration i senan, har skadan ofta funnits en längre tid. Senan är då oftast retraherad, fettomvandlad och ärrig. Detta gör att det är svårt eller omöjligt att reparera skadan.³

Operativ Behandling

Indikation: Akut traumatisk rotatorkuffruptur med smärta och funktionsinskränkning,³ framför allt om pseudoparalys föreligger. Indikationen på operation beror på rupturens storlek, funktionella krav (patient med stora krav på axelfunktion) och grad av degeneration i kuffen.

• Sutur/reinsertion av akut uppkommen ruptur bör ske helst inom 3-6 veckor (idealiskt inom 3 veckor, främst vid pseudoparalys ) efter skadan för att uppnå bäst resultat. Man kan dock operera patienten upp till 3 månader efter skadan. Efter denna tid har det bildats fibros och fett i muskeln och senan har retraherats.³

Metod: Sutur/reinsertion av rotatorkuffen som kan göras 3 huvudsakliga metoder i.e. artroskopisk, minimalinvasiv eller öppen kirurgi.

• Minimalinvasiva eller artroskopiska tekniker har beskrivits vara förenade med lägre initial morbiditet. Subacromial dekompression och revidering kan också utföras.
• Med artroskopisk teknik är lättare att klassificera rupturen och att mobilisera senorna, än med öppen teknik.³

Behandlingsmål: Målet är att fästa tillbaka rotatorkuffen så att den täcker hela ledhuvudet utan spänning i senan.³
Efterbehandling: Initialt bör patienten immobiliseras med armen i lätt abduktion.³ 
Rehabilitering: Rehabiliteringen beror på rupturens storlek, grad av fettomvandling i muskulaturen, grad av retraktion, med vilken spänning suturen är utförd och patientens behov.

• Passiv rörelseträning i axelleden inleds efter 3-6 veckor.³
• Aktiv assisterad träning initieras efter 6-8 veckor.³
• Styrke- och uthållighetsträning kan påbörjas efter cirka 3-4 månader.³

Indikation: Funktionsinskränkning som kvarstår vid uppföljning.³
Metod:

• Acromioplastik (utan att röra rupturen).
• Reparation: Ibland diskuteras reparation, om > 50 % av tjockleken är rupturerad. Det är oklart om det ger patienten bättre funktion.
  • Den partiella rupturen konverteras då ofta till en total ruptur, varefter senan reinsereras till humerus.³

Indikation: Äldre individer, med huvudsakligen besvär av smärta men acceptabel funktion i övrigt.³
Metod:

• Acromioplastik eller omvänd acromioplastik (nedfräsning av tuberculum majus) är vanligaste metoden. Ofta kombineras detta med bicepstenotomi eller bicepstenodes för att ytterligare minska smärtan.³
• Omvänd totalprotes är ett alternativ hos äldre individer med stor rotatorkuffruptur, vilka utvecklat en sekundär artros (rotatorkuffartropati).³ 

KOMPLIKATIONER

Komplikationer

• Reruptur: Vanligare efter kirurgi vid degenerativa tillstånd. Risken för recidiv föreligger hos cirka 30 % av patienterna.³
• Nedsatt rörlighet.
• Smärttillstånd.

Prognos

• Det finns inga säkra belägg för att rotatorkuffrupturer läker spontant.³
• En god prognos med bibehållen funktion utan smärta ses hos de som opereras för en akut rotatorkuffruptur inom 3 månader efter skadetillfället. Risken för recidiv föreligger dock hos cirka 30 % av patienterna.³
• Icke-operativ behandling av kroniska icke-traumatiska rotatorkuffrupturer förbättrar tillståndet hos mer än 50 % av patienterna. Operativ behanding hos dessa patienter har osäker prognos.³