Sacrumfraktur

BAKGRUND

Definition

Fraktur på sacrum.

Epidemiologi

Sacrumfrakturer är en allt vanligare diagnos. De är dock ofta underdiagnostiserade, ofta hos patientgrupper med multipla riskfaktorer (osteoporos, RA, långvarig steroidbehandling och strålterapi mot bäckenet).^1,2 Frakturerna är då ofta bilaterala.^1,2

Skademekanism

• Orsakas många gånger av högenergivåld, antingen som isolerad skada eller kombinerat med bäckenringskador och då som en del i en bäckenringsinstabilitet.¹
• Hos yngre är sacrumfrakturer en vanlig delkomponent vid bäckenfrakturer.²
• Vid lågenergitrauma/lågenergiskada, får patienten en isolerad fraktur som uppkommer vid fall. Dessa skador ses vanligen hos den åldrade patienten.^1,2 Frakturen ses många gånger som insufficiensfraktur, orsakande långvariga smärttillstånd, framför allt hos patienter med multipla riskfaktorer såsom osteoporos, RA, långvarig steroidbehandling och strålterapi mot bäckenet. Insufficiensfrakturer kan dock även förekomma hos unga vid långvarig överbelastning, t.ex. efter långdistanslöpning.^1,2

 

Patoanatomi

• Frakturema är ofta bilaterala och löper parallellt med SI-lederna.^1,2
• Insufficiensfrakturer kan även förekomma hos unga vid långvarig överbelastning, e.g. efter långdistanslöpning.^1,2
• Spinopelvisk dissociation är en undergrupp där ett oftast axiellt våld istället resulterar i en instabilitet mellan själva kotpelaren och bäckenet. Uppstår t.ex. vid fall från höjd där kotpelaren vid decelerationen fortsätter axiellt in i bäckenet.²

 

Klassifikation

Finns flertal klassifikationer som dock inte är entydiga men faller inom tre huvudgrupper:

• Young-Burgess-klassifikation: Klassifikation som en del i en bäckenfraktur och då ingående i värderingen av bäckenringsinstabilitet.^1,2
• Denis-klassifikation: Morfologisk beskrivning av utseende (t.ex. H-fraktur) eller plats i sacrum. Används snarare för prediktion av risk för neurogen skada.²
• Klassifikation av lumbosacral instabilitet för frakturer i lumbosacralövergången enligt Roy-Camille och eventuellt enligt Isler.²
  • En vertikal fraktur lateralt om L5-S1 facettled har sannolikt liten påverkan på den lumbosasacrala stabiliteten medan frakturlinjer sträckande sig in i spinalkanalen vanligen är komplexa med lumbosacral instabilitet som följd.^1,2

 Används för vertikala frakturer.

Denis-klassifikation1,2
Zon 1	Skadan är belägen lateralt (helt utanför) om neuroforamina. Utgör 50 % av alla sacrumfrakturer enligt Denis.1,2 <10% risk för nervskada, vanligen L5-påverkan.2	Klicka för större bild:
Zon 2	Vertikal skada involverande neuroforamina men inte spinalkanalen. Står för 34 % av frakturerna enligt Denis.1,2 20-30% risk för nervskada på sacrala rötter.
Zon 3	Skadan sträcker sig in i spinalkanalen med primära eller associerade frakturlinjer. Utgör 16 % av alla sacrumfrakturer enligt Denis.1,2

 Klassificerar U-formade sacrumfrakturer i lumbosacralövergången, d.v.s. frakturer i Denis zon 3.^1,2

Roy-Camille-klassifikation1,2
Typ 1	Enkel flexionsdeformitet av sacrum.1,2	Klicka för större bild:
Typ 2	Partiell translation och hyperkyfos och retrolistes.2
Typ 3	Total translation utan frakturkontakt och anterolistes.2
Typ 4	Segmentell kommunition av S1:s kotkropp.1,2

 Används för frakturer i lumbosacrala övergången som klassificerar lumbosacral instabilitet.¹

Isler-klassifikation1,2
Typ 1	Frakturlinje lateralt L5:s facettled.	Klicka för större bild:
Typ 2	Frakturlinjen går genom L5:s facettled.
Typ 3	Sträcker sig in mot spinalkanalen.

 

KLINISKA MANIFESTATIONER

Symtom

Ryggsmärta som vid låg lumbago, ofta förvärrad av rörelse med strålande smärta ut i ben och ljumske.^1,2

Tecken

Inspektion: Leta efter sluten, subkutan avhandskningsskada i bäcken och höftregionen (Morel-Lavalée-lesion) vid högenergiskada.^1,2
Palpation:

• Palpationsömhet över sacrum.¹
• Manuellt stabilitetstest av bäckenringen som en del i bäckenundersökningen.¹
• Bukpalpation som undersöker eventell ömhet relaterat till hemoperitoneum och intraabdominella skador.¹
• Rektal- och vaginalpalpation för att utesluta öppen fraktur (blod i Gl-kanalen), urologiska skador (blod i meatus).^1,2

Neurologi: Sensorik i dermatomen S2-S5, sfinktertonus (volontär och spontan) samt bulbocavemosus- och cremasterreflexer.^1,2

UTREDNING OCH DIAGNOS

Slätröntgen

Allmänt: Diagnostiken kan ibland vara svår med slätröntgen varför DT många gånger krävs för diagnos.¹
Projektioner: Frontal bäckenbild, sida, samt inlet- och framför allt outletbilder. Inlet- och outletprojektioner kan eventuellt räcka för diagnostik vid bäckenringskador.^1,2
Fynd: Ses oftast en tvärgående fraktur (tydligast på sidoprojektion).¹

Datortomografi (DT)

DT är standard idag.²

Magnetresonanstomografi (MRT)

Kan vara indicerat vid ockulta frakturer, e.g. insufficiensfrakturer samt vid vid neurogena skador hos patienter med sacrumfrakturer.^1,2

Scintigrafi

Kan ibland användas vid e.g. malignitetsutredning. Vid insufficiensfrakturer ses då ibland, men inte alltid, en typisk H-form på fraktursystemet, vilket anses diagnostiskt.¹

Klinisk Fysiologi

Neurofysiologi för diagnostik av L5, SI och analsfinkterfunktion kan göras efter 2-3 veckor efter traumat.¹

HANDLÄGGNING

Akut Handläggning

• Högenergiskador är inläggningsfall.¹
• Vid dislocerad sacrumfraktur, kombinerat med bäckeninstabilitet har bäckengördel och extern fixation mindre effekt. Istället är C-klämma att föredra om preliminär fixation krävs.¹
• Osteoporos/insufficiensfrakturer behandlas konservativt. Eventuellt inläggning för mobilisering och smärtlindring.¹

 

Acceptabla Frakturlägen1,2
Skador i lumbosacralövergången som är neurologiskt intakta: Denis zon 1-3 med dislokation < 0,5-1 cm (anses indikera stabilitet) Isler A (ev. B) Roy-Camille 1 (ev. 2)

 

Icke-operativ Behandling

Indikation:

• Stabila frakturer/acceptabla frakturlägen som är neurologiskt intakta.^1,2
• Osteoporos/insufficiensfrakturer är alltid stabila.^1,2

Metod: Läkningstiden är 8-12 veckor. Avlastande sittring kan hjälpa.¹

• Utan dislokation (d.v.s. bibehållna ligament) kan patienten belasta fullt till smärtgräns.^1,2
• Dislokation medför i allmänhet att endast markeringsgång tillåts på den frakturerade sidan.^1,2
• Vid osteoporos/insufficiensfrakturer kan patienten mobiliseras fritt efter förmåga.^1,2 Eventuellt sker inläggning för mobilisering och smärtlindring.² Även långvariga smärttillstånd orsakat av insufficiensfrakturer brukar kunna behandlas icke-operativt.²

 

Operativ Behandling

Allmänt: Kirurgin kan vänta i 5-7 dagar eller till att patientens övriga tillstånd medger kirurgi.¹
Indikation: Icke-acceptabelt läge/instabil fraktur (se tabell ovan) med neurogen påverkan, d.v.s. Roy-Camille 2-4, Isler C, eller mindre dislokation men med neurologisk påverkan.²
Metod: Dekompression av sacrum med främre/bakre stabilisering av bäckenringen och/eller vertikal stabilisering mot kotpelare.²

• Sacroplastik: Innebär perkutan injektion av bencement vid insufficiensfrakturer finns beskrivet men evidens för detta är begränsat. Sacroplastik tillhör inte behandlingsalternativen på Karolinska universitetssjukhuset.²

Postoperativ behandling: Markeringsgång tillåts på den frakturerade sidan. Läkningstiden är 8-12 veckor.

Kirurgisk Teknik

Dekompression: Antingen frakturreposition, foraminotomi eller laminektomi.¹

• Indikation: Övervägs vid neurologisk påverkan i kombination med radiologiskt verifierad nervkompression. Minst 50 % reduktion av 1:a och 2:a sacralforamina kombinerat med sträckkänslighet av ischiadicus (Lazarevic/Lasegue) är typisk indikation.¹
• Snittföring: Vanligen genom dorsal medlinjesnitt med hemi- eller laminektomi. Effekten är förstås tveksam vid rotavulsion (e.g. vid dislocerad, vertikal shear, Denis typ 2-skada) och vid nervavskärningar (vanliga vid Denis typ 3-skador med Roy-Camille typ 3-dislokation). Dekompression görs sällan utan samtidig stabilisering.¹

Stabilisering:

• Indikation: Indikationerna utgörs av instabil bäckenring, lumbosacral instabilitet, svår belastningsrelaterad smärta eller extensiv neurologisk påverkan (där dekompression tillför ytterligare instabilitet). Zon 2-, vertikal shear-frakturer är ofta instabila (dislokation > 0,5-1 cm), liksom Roy-Camille 3-4 och Isler C.¹
• Metoder:
  • Främre stabilisering (e.g. exten fixation eller plattfixation av symfys vid bäckenringskador.¹
  • Sacroiliacaskruvar används som komplement till annan fixation eller enskilt. Lämplig behandling framför allt vid vertikalt riktade frakturer. Mer tveksam metod vid frakturer i zon 2 p.g.a. risken för ökad nervinklämning vid kompression, samt vid komminuta kotkroppsfrakturer i zon 3 p.g.a. dålig fixation.¹
  • Bakre vertikal plattfixation med förankring i massa lateralis i sacrum. Metod vid transversella frakturer. Placering sker lateralt om foramina. Massa lateralis är dock en svag förankringspunkt.¹
  • Horisontell plattfixation som tension band mellan bakre crista. Stabil fixation. Nackdel är att dubbla incisioner krävs (ökad risk för mjukdelar), samt att plattan kan ge trycksårssmärtor, framför allt vid alltför proximal placering.¹
  • Stabilisering ländrygg-ilium med fixation från pediklar på kotorna (L4), L5, (S1) till ilium överför kraften från ryggen till höfterna via instrumentariet och avlastar på så sätt det frakturerade området. Indicerat vid gravt dislocerade frakturer i zon 3 (s.k. lumbosacral dissociation), Roy-Camille 2-3, eventuellt vertikala dislocerade frakturer i zon 2.¹

 

KOMPLIKATIONER

Komplikationer

• Smärta: Ofta p.g.a. icke-läkning eller felläkning. Andra orsaker kan vara permanent nervskada.¹
  • Felläkning, definierat som benlängdsskillnad > 1 cm (i vissa studier 2 cm), har visat sig vara förenat med större andel patienter med bestående smärta.¹
• Nervskador: Enligt Denis så hade cirka 22 % nervskador vid sacrumfrakturer. Patienter med transversella sacrumfrakturer involverande S1, S2 eller S3 har större risk för blåspåverkan jämfört med mer distala skador. Återkomst av nervfunktion har beskrivits hos 30-80 % av patienterna.¹
  • Zon 1-fraktur: Nervskador i 6 %, vanligen L5 (4).¹
  • Zon 2-fraktur: Nervskador i 28 %, oftast L5-S2.¹
  • Zon 3-fraktur: Nervskador i 56 %, med ridbyxanestesi/caudapåverkan.¹
• Djup ventrombos.¹