Skräddarknuta

BAKGRUND

Definition

Smärtsamt prominens av laterala delen av femte metatarsalhuvudet, eventuellt med varusvinklad lilltå.²

Epidemiologi

• Vanligast hos idrottande ungdomar med krav på styva skor, t.ex. ishockey eller ridning.¹
• Det är inte ovanligt i kombination med hallux valgus (Spreizfuss).²

 

Etiologi

Oklar etiologi.² Ärftlighet är dock en faktor liksom variationer i fotformen, t.ex. spretfot.¹

Klassifikation

Skräddarknuta klassificeras i tre typer enligt Coughlin (1991).¹

Coughlin-klassifikation (1991)1
Typ 1	Förstorat ledhuvud på metatarsale 5 med clavus lateralt/plantart	Klicka för större bild:
Typ 2	Lateral bågform av distala delen av metatarsale 5
Typ 3	Ökad IM-vinkel mellan metatarsale 4 och 5

 

KLINISKA MANIFESTATIONER

Symtom

• Trycksmärta lateralt över 5:e metatarsalhuvudet.²
• Det prominenta ledhuvudet ger laterala skobesvär. Bursan blir inflammerad och ömmande.²

 

Definition

Inspektion:

• Ömmande prominens dorsalt/lateralt/plantart på caput ossis metatarsi 5^1,2, eventuellt med varusvinklad lilltå.²
• En smärtande clavus kan utvecklas rent lateralt men också mer plantart.²

Palpation: Palpationsömhet lateralt om ledhuvudet samt clavus lateralt och plantart.^1,2

UTREDNING OCH DIAGNOS

Diagnos

Diagnosen är klinisk.^1,2

Slätröntgen

• Belastad röntgen bör genomföras inför en operation.^1,2
• Normal intermetatarsalvinkel (IMV) mellan 4 och 5 metarsalerna är 6,2°, medan den i genomsnitt är 9,6° hos patienter med symtomatisk skräddarknuta.

 

HANDLÄGGNING

Behandlingsöversikt

Initial behandling är konservativ.^1,2

Icke-operativ Behandling

Indikation: Förstahandsalternativ.
Metod: Lämpliga skor så som mjuka skor och skor med bred framfot.^1,2

Operativ Behandling

Indikation: Utebliven förbättring av icke-operativ behandling, kirurgisk behandling blir dock ofta nödvändig när besvären väl har uppkommit.² Avmejsling av caput lateralt enbart ger inte bestående effekt.² Caput måste, liksom vid hallux valgus, förskjutas i sidled.²
Metod: Chevronosteotomi eller 2-plansosteotomi.²

• Beroende på Coughlin-klassifikation:
  • Typ 1 och 2: Chevron­osteotomi ger god stabilitet medan snedosteotomi ger möjlighet till korrigering för plantar clavus.¹
    • Distal osteotomi ger god korrektion i de allra flesta fall.¹
    • Distal osteotomi ger snabb rehabilitering med få komplikationer.¹
  • Typ 3: Vinkelkorrigerande basosteotomi eller skaftosteotomi kan övervägas och är indicerat när skräddarknutan orsakas av kraftigt ökad IM-vinkel mellan 4:e och 5:e metatarsalen.^1,2
    • Den osseösa och muskulära cirkulationens utsatthet proximalt i skaftet på metatarsale 5, nämns ligga bakom ökad komplikationsfrekvens vid proximala osteotomier.
• Handläggning beroende på lokalisation på clavus/trycksmärta:
  • Clavusbildningen rent lateralt: Räcker med en medialförskjutning av caput. Det kan göras med en chevronosteotomi.²
  • Trycksmärta lateralt och även plantart: Behövs då en 2-plansosteotomi för att förskjuta caput dorsalt och medialt. Det kan göras med en snedosteotomi (enligt Wilson).²

Postoperativ behandling:

• Vid distal osteotomi behövs ingen rigid bandagering och patienten får belasta direkt.¹
• Vid proximal osteotomi kan rigid bandagering och eventuell avlastning krävas.¹

 

Operationsmetoder

Allmänt:

• Dorsolateralt snitt över ledhuvudet ger god tillgång till olika osteotomier.
• Fixation ger säkrare stabilitet vilket underlättar rehabilitering.

Chevronosteotomi: Caput jämnas till lateralt och v-formad osteotomi görs. Caput medialförskjuts och fixeras med K-tråd eller 2,0 mm skruv.²

• Osteotomin är stabil och knappast behöver fixeras. K-tråd eller 2,0 mm skruv är lämpligt om det känns osäkert.
• Belastning utan yttre fixation är tillåten.

Snedosteotomi enligt Wilson: Sågplanet vinklas i den riktning man vill förskjuta caput. Caput förskjuts alltså bort från clavusbildningen.²

• Osteotomin är tveksamt stabil och bör fixeras. Enklast sker det med en K-tråd i 3-4 veckor.
• Belastning utan yttre fixation är tillåten.