Spondylodiskit

BAKGRUND

Definition

Infektion i kota och disk. Ofta uppträder de nedanstående tillstånden i kombination.¹ 

• Diskit: Infektion i disken. Förekommer framförallt hos barn.¹
• Spondylodiskit: Samtidig infektion i kota och disk. Förekommer hos vuxna.¹
• Epiduralabscess: En infektion i epiduralrummet.¹ 

Epidemiologi

• Incidensen av kotpelarinfektioner är 0,4-2,4/100 000 invånare/år.¹
• Spondylit är vanligare bland män än kvinnor.¹
• Kotpelarinfektion är vanligast i barndomen (diskit) och hos individer över 60 år ålder (spondylodiskit).¹
• Infektioner uppkommer i upp till 12 % efter ryggkirurgi.¹ 
• Tuberkulosförekomsten ökar i Sverige p.g.a. ökande antal nysvenskar från länder med högre prevalens av tuberkulos.¹ Exakt incidens och prevalens är inte känd.¹ Cirka 10 % av de som har extrapulmonell tuberkulos har skelettengagemang och hälften av dessa har en spondylit.¹ 

Etiologi

• Infektioner i kotpelaren orsakas vanligen av bakterier, vanligast Staphylococcus aureus, koagulasnegativa stafylokocker (KNS), Pseudomonas aeruginosa och Cutibacterium acnes (tidigare Proprionebacterium acnes). Tuberkulos (Tbc) är ett specialfall som ökat senaste tiden. Infektion i kotpelaren kan också orsakas av svampar.¹ 
• Risken för infektion efter ryggkirurgi ökar vid användning av implantat, om operationstiden är lång, om blödningen är uttalad, samt om det föreligger allmänna riskfaktorer för infektion som sår kring operationsområdet, rökning, diabetes, njursjukdom, nedsatt immunsvar, obehandlad infektion, allvarlig skada och dåligt allmäntillstånd.¹

Patogenes och Patoanatomi

• Under barnaåren försörjs disken av kärl som når ända in till nucleus pulposus vilket ökar risken för diskit. Under tillväxten tillbakabildas kärlen till nucleus pulposus och hos vuxna når de endast fram till annulus fibrosus, vilket försvårar hematogen spridning till disken. Hos vuxna börjar därför infektionen i regel i kotkroppen, ofta i närheten av kotans ändplatta. Infektionen leder sedan till nekros av ändplattan varvid infektionen sprids till disken.¹
• Tuberkulös spondylit börjar i kotkroppen och sprider sig utefter främre och bakre longitudinella ligamenten. Den typiska bilden är en stor mjukdelsmassa kring de drabbade kotorna, som eventuellt följs av en eller flera abscesser utan värmeökning (kalla abscesser).¹

KLINISKA MANIFESTATIONER

Symtom

• Infektionen debuterar antingen med akuta eller smygande symtom. Vanligen förekommer ryggsmärta. Neurologisk påverkan, nervrotssmärta, kraftnedsättning, känselstörning och urin- och analinkontinens kan förekomma. Feber förekommer hos mindre än 50 %.¹
• Tbc-spondylit debuterar ofta med smärta och neurologiska bortfallssymtom utan typiska infektionstecken.¹

Tecken

Allmänt: Undersökning ska inkludera hjärta/lungor, buk, perifera kärl, rektalundersökning och eventuella sår. Operationssår ska inspekteras med avseende på svullnad, rodnad, varmeökning, sekretion och ömhet.¹ Ytlig sårsekretion efter en ryggoperation kan tyda på postoperativ infektion.¹ 
Palpation: Dunkömhet över spinalutskotten.¹
Rörelse: Nedsatt rörelseomfång i ryggen.¹
Neurologisk undersökning: Neurologiska bortfallssymtom förekommer.¹

UTREDNING OCH DIAGNOS

Diagnos

Diagnosen bekräftas med MRT helrygg.¹

Prover

• Odlingsprov tas från sår, blod och urin innan antibiotikabehandling inleds.¹ I 50 % av spondylitfallen växer inget vid blododling.¹ Vid misstanke om Tbc krävs speciella odlingar.¹
• Hb, SR, LPK och CRP tas akut och följs sen under behandlingen. Observera att SR och CRP normalt är förhöjda efter en operation och att dessa värden börjar normaliseras inom några dagar efter operationen, vid ett normalt läkningsförlopp.¹

Slätröntgen

Slätröntgen påvisar förändringar, d.v.s. disksänkning, erosion av ändplattor och mjukdelssvullnad, först efter 4-6 veckor.¹

Datortomografi (DT)

DT påvisar förändringar, d.v.s. disksänkning, erosion av ändplattor och mjukdelssvullnad, först efter 4-6 veckor.¹ Med hjälp av DT kan en biopsi av infektionshärden utförs (DT-ledd biopsi).¹ 

Magnetresonanstomografi (MRT)

MRT helrygg med kontrastförstärkning bekräftar diagnosen. Undersökning av hela ryggen utförs då det ofta föreligger flera infektionshärdar. MRT kan dock ge normalt utfall under de första dagarna, varför man vid stark misstanke på spondylit bör upprepa undersökningen efter några dagar.¹ 

Ekokardiografi

Ekokardiografi är indicerat vid misstanke om endokardit.¹

Biopsi

Om blododlingar inte visar bakterieväxt ska biopsi tas från den misstänkta infektionshärden. Odling från biopsi visar växt av bakterier i upp till 70 % av spondylitfallen.¹

HANDLÄGGNING

Behandlingsöversikt

Tillståndet behandlas primärt icke-operativt.¹ Detta är ett infektionsmedicinskt tillstånd som ska primärt handläggas av infektionsläkare. Ortopeden ska agera som konsult.

Akut Handläggning

• Om patienten är allmänpåverkad (septiskt påverkad) bör patienten läggas in på infektionsavdelning. Odlingsprov tas från sår, blod och urin innan antibiotikabehandling inleds. Intravenös bredspektrumantibiotika bör sättas in därefter. Vätska och syrgas ges vid behov enligt vanligt septiskt omhändertagande.
• Vid misstänkt spondylodiskit kan patienten åka hem i väntan på MRT, om patienten inte är allmänpåverkad. Kontakta infektionsläkare angående detta.
• Om patienten läggs in och inte är allmänpåverkad avvaktar man ofta med antibiotikabehandling till att odlingssvar föreligger.¹ 

Icke-operativ Behandling

• Om patienten läggs in och inte är allmänpåverkad avvaktar man ofta med antibiotikabehandling till att odlingssvar föreligger.¹ Om odlingen är negativ och infektionsmisstanken kvarstår, tas nya odlingar, eventuellt via biopsi.¹ 
• Om det p.g.a. påverkat allmäntillstånd inte är möjligt att invänta odlingssvar ges ofta kloxacillin intravenöst, då vanligaste bakterien är Staphylococcus aureus.¹ Behandling bör ske i samråd med infektionsläkare.¹ 
• Neurologiska kontroller bör utföras då bortfall kan utvecklas (främst vid epiduralabscess) även under antibiotikabehandling.¹ 
• En stabil korsett kan erbjudas patienten för att stabilisera ryggen vid smärta. Korsetten kan eventuellt minska risken för utveckling av kyfos.¹

Preparat: Då vanligaste bakterien är Staphylococcus aureus ges ofta kloxacillin intravenöst om det p.g.a. påverkat allmäntillstånd inte är möjligt att invänta odlingssvar.¹ Behandling bör ske i samråd med infektionsläkare.¹ 
Uppföljning: Behandlingslängd avgörs med hjälp av klinisk bild, SR och CRP. I regel bör antibiotikabehandling pågå minst 6-12 veckor.¹

Operativ Behandling

Indikation: Vid neurologiska bortfallssymtom.¹

• Patient med normal neurologi ska följas och dekompression kan bli aktuell vid tillkomst av neurologiska bortfallssymtom.¹

Metod: En epiduralabscess dräneras och infekterad vävnad som trycker mot neurala strukturer avlägsnas.¹

Indikation: Inopererade implantat och tecken på infektion.¹
Metod: Man utföra öppen debridering med riklig genomspolning av sårområdet.¹ 

• < 1 månad efter primäroperationen: Implantatet kan ofta lämnas kvar efter noggrann debridering och spolning.¹
• > 1 månad efter primäroperationen: Implantatet måste ofta tas bort (om primäroperationen är läkt) eller bytas (om primäroperationen inte är läkt och implantatet har lossnat). Detta då risken är stor att bakterierna bildat en biofilm som fäster dem mot implantatet och gör dem mer motståndskraftiga mot antibiotika.¹

KOMPLIKATIONER OCH PROGNOS

Komplikationer

Permanenta kompletta neurologiska bortfall.¹

Prognos

• Infektionen läker ofta ut utan kvarstående restsymtom vid tidigt insatt behandling. Ofta läker spondylodiskiten genom att disken destrueras varefter omgivande kotor läker ihop till ett benblock (fusion). Detta leder i allmänhet till smärtfrihet.¹
• Neurologiska symtom återställs i regel mycket långsamt. Ett komplett neurologiskt bortfall blir permanent efter 24 timmar.¹
• Risken för recidiv av en infektion är låg om behandlingen varit adekvat och infektionsprover normaliserats.¹