Subtalar Luxation

BAKGRUND

Definition

Innebär luxation som engagerar de distala lederna från talus, både vid tuloculcaneala- och vid talonavicularledema, medan talocruralleden och calcaneocuboidleden är odislocerade

Epidemiologi

• Skadan är vanligare hos män (M:K=10:1)
• Typiskt förekommande runt 35 års ålder i samband med högenergitrauma

 

Skademekanism

Medial luxation (basketbollfot): Vanligate luxationen. Uppstår p.g.a. inversion, oftast som lågenergivåld. Dessa skador kan också orsakas av högenergitrauma Lateral luxation: Uppkommer vid eversion av foten efter högenergiskada

• Uppvisar en sämre långtidsprognos
• Mer än hälften av dessa skador är öppna

 

Patoanatomi

• Calcaneus, naviculare och distala skelettet luxerar som en enhet, antingen medialt eller lateralt
• Vid medial luxation ligger foten och calcaneus medialt felställda. Caput tali är prominent dorsolateralt. Naviculare ligger medialt och ibland dorsalt om caput och collum tali. Foten är plantarflekterad och supinerad
• Vid lateral luxation är calcaneus felställd lateralt om talus. Caput tali ligger medialt och foten verkar vid undersökning vara pronerad. Os naviculare ligger lateralt om collum tali
• Skadan kan kompliceras av interponerade senor (tibialis posterior eller flexor digitorum longus)

 

Klassifikation

Klassifikation enligt luxationsriktning:

• Medial luxation: Står för 80 % av fallen
• Lateral luxation: Står för 17 % av fallen
• Posteriora och anteriora luxationer: Dessa finns beskrivna men innehåller ofta en medial eller lateral komponent och kan subgrupperas till dessa

 

KLINISKA MANIFESTATIONER

Symtom

Kraftig smärta

Tecken

Inspektion: Lokal svullnad uppkommer snabbt. Caput tali tältar huden kraftigt

UTREDNING OCH DIAGNOS

Slätröntgen

Projektioner: Frontal (AP), lateral och vridbilder av subtalära leden

• Notera förhållandet mellan caput tali till os naviculare
• Uteslut osteochondral talusskada, fotledsfraktur, tuberositas ossis metatarsi 5-fraktur samt frakturer på os naviculare och cuboideum

 

HANDLÄGGNING

Akut Handläggning

• Akut sluten reposition för att undvika cirkulationsrubbningar och hudnekros
• Patienten bör läggas in

 

Repositionsteknik

– Repositionen utförs genom traktion i hälen och mot håll med knäet i flektion (minskar tensionen i m. gastrocnemius) – Initialt ökas felställningen genom inversion vid mediala luxationer och eversion för laterala luxationer – Ett direkt tryck över caput tali faciliterar repositionen som oftast kan utföras med minimal sedering medan fördröjd reposition kan kräva generell anestesi – Den slutna repositionen bör följas upp med en DT för att fastställa repositionsläget samt utesluta ostechondral skada

 

Operativ Behandling

Indikation: Vid misslyckad sluten reposition Metod: Öppen reposition

• Medial luxation: Kräver i cirka 10 % av fallen öppen reposition. Talonavicularledens kapsel och extensor digitorum brevis (EDB) hindrar ofta reposition. Gör en longitudinell dorsal incision över caput tali som manipuleras samtidigt som eventuell interponerad vävnad frigörs. Leden är stabil efter reposition och intern fixation behövs inte
• Lateral luxation: Kräver i 20 % av fallen öppen reposition. En longitudinell medial incision över caput tali görs och mobilisering av den interponerade tibialis posterior senan utförs. Undantagsvis kan senan behöva skäras av för reposition

Postoperativ behandling: Dislokationen blir stabil genom reposition. Anlägg gipsstövel i 3-4 veckor, varefter rörelseträning initieras

KOMPLIKATIONER

Komplikationer

Långtidsresultaten är ofta sämre vid laterala luxationer:

• Infektion: Ses hos cirka 30 % av patienter med öppna felställningar, trots antibiotikabehandling
• Avaskulär nekros
• Instabilitet: Kan förekomma hos yngre patienter vid i mmobilisering mindre än 4 veckor
• Neurovaskulära komplikationer: Vid öppna luxationer kan n. tibialis och a. tibialis posterior drabbas