Tibiafraktur, Diafysär

BAKGRUND

Definition

• Frakturen involverar alltid tibia. Fibula kan samtidigt vara frakturerad. Isolerade fibulafrakturer tas upp i andra översikter.
• Såväl isolerad diafysfraktur på tibia som tibia- och fibulafraktur i kombination benämns underbensfraktur.³

 

Epidemiologi

• Diafysär tibiafraktur är den vanligaste av rörbenens alla diafysfraktur.^1-3 Detta p.g.a. tibias utsatta läge där 1/3 av ytan är subkutan vilket medför att öppna frakturer är vanligare här än någon annanstans i kroppen.
• Diafysfrakturer utgör knappt 30 % av samtliga tibiafrakturer.³
• Cirka 15 % av alla tibiafrakturer är öppna.³
• Cirka 65 % av alla diafysära tibiafrakturer drabbar män.³ 
• Den högsta incidensen av vuxna tibiadiafysfrakturer som ses hos unga män som högenergiskada, exempelvis vid trafikolyckor, eller med lägre energiinnehåll som vridvåld vid t.ex. skidåkning. Personerna är vanligen mellan 15-19 år.
• Isolerad tibiafraktur är vanligare hos barn och ungdomar än hos äldre.
• Äldre har oftast både tibia och fibula frakturerade.
• Hos äldre är skadan mer ovanlig och ses oftast vid fall utomhus.
• Den högsta incidensen av äldre vuxna tibiadiafysfrakturer ses hos kvinnor är mellan 90-99 år.
• Diafysära tibiafrakturer har den högsta frekvensen av icke-läkning av alla rörben.
• Cirka 5 % av alla tibiafrakturer är bifokala, med två separata frakturer av tibia.

 

Skademekanism och Patoanatomi

Allmänt: Underbensfrakturer uppkommer genom såväl direkt som indirekt våld. Dessa frakturer kan vara kraftigt splittrade och höggradigt instabila.

• Frakturerna uppkommer ofta efter hög energivåld genom trafikolycka, höghöjdsfall, arbetsplatsolycka, klämskada samt vid skidåkning och kontaktidrott.^1-3
• Underbensfraktur efter lågenergivåld uppstår vid fall inomhus och drabbar äldre individer.³

Direkt: Direkttrauma ger ofta tvärfraktur.

• Högenergitrauma: T.ex. efter trafikolycka.
  • Högenergiskador som vid trafikolycksfall ger ofta komminuta frakturer med eller utan intermediärfragment på tibia och ofta också markanta mjukdelsskador (särskilt vanligt vid klämskador). Underbensfrakturer i samband med högenergetiskt våld kan leda till ARDS-syndrom, säkskilt vid andra kombinerande skador.
    • Mycket komminuta eller segmentmönstrade frakturer är associerade med omfattande mjukdelsskada.
  • Tvärgående, komminuta, dislocerade frakturer förekommer vanligen.
  • Kompartmentsyndrom och öppna frakturer måste uteslutas.
• Penetrerande: Skottskador.
  • Skademönstret är variabelt men vanligtvis komminut.
  • Låghastighetsprojektiler (handpistoler) leder inte till samma grad av skador på ben eller mjukdelar så som högenergitrauma (trafikolycka) eller mekanismer med hög hastighet (hagelgevär, attackvapen).
• Lågenergitrauma: Tre eller fyra punkter.
  • Korta sneda eller tvärgående frakturer förekommer, med ett eventuellt fjärilsfragment.
  • Kompartmentsyndrom och öppna frakturer kan fortfarande förekomma.

Indirekt: Indirekt trauma (t.ex. skador under skidåkning) ger sned- eller spiralfraktur.

• Vridmekanismer/torsionmekanism:
  • Orsakas av vridning med foten fixerad och fall från låg höjd.
  • Dessa odislocerade spiralfrakturer har minimal komminution och är associerade med lindrig mjukdelsskada.
  • Typ 1 öppna frakturer kan ses vid denna mekanism.
• Stressfrakturer:
  • Hos soldater förekommer dessa skador oftast vid metafys-diafys-övergången med skleros som är mest framträdande vid den posteromediala cortexen.
  • Hos ballettdansörer förekommer dessa frakturer oftast i mittersta tredjedelen. De är smygande i början och är överanvändningsskador. “Fruktade svarta linjen” (“dreaded black line”) är ett patognomoniskt tecken på röntgen.
  • Vanliga radiografiska fynd kan vara försenade flera veckor. MRT är mycket känsligt för att upptäcka dessa skador.

 

Klassifikation

Klassifikation enligt AO/OTA-klassifikation, typ 42 A-C. Klassifikationen bygger på de faktorer som är väsentligast för att förutse frakturens prognos, d.v.s. skademekanism, grad av splittring, mjukdelsskada och dislokationsgrad. Högre nummer indikerar högre energi i skadeögonblicket, större instabilitet, större risk för mjukdelsskador och sämre prognos. Vid kraftigt våld ses tvära och splittrade frakturer, medan spiralformade frakturer ses efter lindrigt våld, t.ex. vid fall med vridning. Vid mycket kraftigt våld ses frakturer på flera nivåer av tibia.²

• A-fraktur: Enkel fraktur med enbart två fragment; spiral, sned eller tvär.¹
• B-fraktur: Fraktur med mellanfragment; böjkil.¹
• C-fraktur: Instabil flerfragmentsfraktur, eventuellt segmentell eller med ett komplext utseende.¹

 

Diafysär Tibiafraktur enligt AO/OTA Typ 42 A-C2,3
Typ 42A: Enkel fraktur med		Klicka för större bild:
A1	Spiralutseende.  En A1-fraktur är oftast relaterad till ett lågenergivåld.
A2	Snedgående frakturutseende
A3	Tvärgående frakturutseende
Typ 42B: Fraktur med böjkil (”Fjärilsfragment”)
B1	Spiralformad böjkil
B2	Snedgående böjkil
B3	Fraktur med splittrat böjkilsfragment
Typ 42C: Fraktur med splittring
C1	Spiralfraktur med splittrat intermediärfragment
C2	Segmentell fraktur
C3	Komplext splittrad fraktur.  En C3-fraktur, som oftast är resultatet av högenergivåld.

• Öppen eller sluten
• Anatomisk lokalisation: Proximala, mittersta eller distala tredjedelen
• Fragmentnummer och position: Komminution, fjärilsfragment
• Konfiguration: Tvärgående, spiral, sned
• Angulation: Varus/valgus, anterior/posterior
• Förkortning
• Dislocering: Procent av cortikal kontakt
• Rotation
• Associerade skador

Enligt Gustilo-Anderson klassificeras öppna tibiafrakturer utifrån omfattningen på mjukdelsskadan. Omfattningen av mjukdelsskadan har betydelse för prognos och tiden för läkning.¹

Gustilo-Anderson-klassifikation3
Grad 1	Öppen fraktur, rent sår, såret < 1 cm långt.
Grad 2	Öppen fraktur, såret är 1-10 cm långt utan extensiva mjukdelsskador eller hudavlösningar.
Grad 3	Öppen fraktur med omfattande mjukdelsskada (> 10 cm) som graderas enligt A-C nedan. Samtliga högenergiorsakade öppna frakturer klassas som grad 3-skador oavsett storleken på mjukdelsskadan.
Grad 3A	Öppen fraktur där adekvat mjukdelstäckning av frakturen är möjlig trots omfattande mjukdelsskada (> 10 cm).
Grad 3B	Öppen fraktur med uttalad mjukdelsskada inklusive periostavrivning. Skadan är ofta förenad med massiv kontamination och kräver plastikkirurgisk rekonstruktion.
Grad 3C	Öppen fraktur med artärskada som kräver kärlkirurgisk rekonstruktion, oavsett graden av övrig mjukdelsskada.

 

KLINISKA MANIFESTATIONER

Symtom

Patienten har smärta från underben, rörelsesmärta, oförmåga att gå och stå och med eventuell felställning, nedsatt cirkulation och nervpåverkan distalt om skadan.^1-3

Tecken

Inspektion:

• Svullnad, ibland synbar felställning. Notera eventuell hudperforation/öppet sår (öppen fraktur).
• Fraktblåsor kan kontraindicera tidig öppen reposition av periartikulära frakturer.

Palpation: Palpationsömhet över frakturområdet. Ibland förekommer kännbar instabilitet och frakturkrepitationer.^2,3

• Lågenergiskador med helt periost (ofta AO typ A1 eller A2) kan ibland vara helt stabila och detekteras endast genom indirekt ömhet.

Rörelseomfång: Rörelsesmärta. Tibiafrakturer kan vara associerade med knäligamentskador.
Neurovaskulär undersökning: Skador förekommer speciellt vid proximala frakturer.

• Kärlskada är inte ovanlig vid högenergitrauma, även vid slutna frakturer. Ta distalstatus avseende cirkulation (dorsalis pedis, tibialis anterior) med t.ex. ABI. Om ABI < 0,9 (efter att frakturen är grovreponerad och temporärt stabiliserad), bör kontakt med kärlkirurg tas och bör leda till angiografi eller exploration av kärl i skadenivån.
• Nervfunktion (n. peroneus communis, n. tibialis anterior).

Kompartmentsyndrom: Oproportionerlig smärta till skadan är det mest tillförlitliga tecknet på kompartmentsyndrom. Djupa bakre kompartmenttrycket kan vara förhöjt vid en mjuk yttre bakre kompartment. Var frikostighet med tryckmätning.

UTREDNING OCH DIAGNOS

Slätröntgen

Projektioner: Frontal (AP)- och sidobild som omfattar hela tibia. Sned projektion kan ytterligare vara till hjälp för att karaktärisera frakturmönstret. Ibland behövs även röntgenundersökning av knä- och fotled.^2,3
Fynd: Röntgen ger upplysning om skelettskadan. Ofta föreligger frakturutlöpare ner till metafysregionen.³
Att leta efter:

• Förekomst av komminution: Tyder på högenergitrauma.
• Dislokation: Avståndet som benfragmenten har dislocerat från deras anatomiska läge bör kontrolleras. Gravt dislocerade fragment tyder på att mjukdelsfästena har skadats och att fragmenten kan vara avaskulära.
• Osseösa defekter: Dessa kan tyda på ben som saknas eller öppna skador.
• Benets kvalitet: Finns det tecken på osteopeni, metastaser eller tidigare fraktur.
• Artros eller närvaro av knäartroplastik: Endera kan förändra behandlingsmetoden.
• Luft i mjukdelarna: Dessa är vanligtvis sekundära till öppna frakturer men kan också innebära gasgangrän, nekrotiserande fasciit eller andra anaeroba infektioner.
• Fraktlinjerna kan sträcka sig proximalt mot knäet eller distalt till fotleden.

 

Datortomogragi (DT)

DT är vanligen inte indicerat men kan vara användbart vid metafysfrakturer om frakturlinjen fortsätter in i leden (artikulär utlöpare).^2,3

Skelettscintigrafi eller MRT

Skelettscintigrafi eller MRT kan vara användbara vid diagnos av stressfrakturer innan dessa skador uppenbaras på vanlig slätröntgen.

Angiografi

Angiografi är indicerat vid misstanke om arteriell skada, baserat på ABI eller dålig puls. Kan dock fördröja en nödvändig åtgärd där skadenivån oftast redan är känd.

HANDLÄGGNING

Behandlingsöversikt

Behandlingen beror dels på frakturutseendet och dels av associerade mjukdelsskadorna.³ Behandlingsmålet att man så snart som möjligt ska kunna initiera rörelseträning i knä och fotled för att undvika ledstelhet.³

Akut Handläggning

• Grovreponera frakturen och ta distalstatus. Stabilisera temporärt genom spjälkning, gipsskena eller vakuumkudde. Sår täcks så sterilt som möjligt.
  • Det är av stort värde att försöka värdera energiinnehållet vid behandlingsvalet då låg- och högenergiskador har helt olika läkningbetingelser.
• Lågenergiskada med acceptabelt frakturläge slutbehandlas redan från akuten.
• Lågenergiskada med instabilitet och/eller ett icke acceptabelt frakturläge erhåller temporär, stabiliserande gipsskena om inte definitiv stabilisering med gips med genomlysningskontroll kan ske omedelbart.
• Patient med högenergiskada (AO typ B och framför allt C) bör antingen med gipsskena eller med extern fixation i väntan på definitiv kirurgi då de mår många gånger bättre vid senarelagd definitiv fixation, framför allt vid samtidiga lung- och CNS-skador.

 

Acceptabla Frakturlägen
Allmänt	Grovt bör spina ilica anterior superior (SIAS), patellas centrum och basen av den andra proximala falangen vara kolinjära.
OTK2
Varus-/valgusvinkel	< 5° (troligen kan upp till 10° accepteras).
Anterior/posterior felvinkling/angulation	< 10° (< 5° föredras).
Förkortning	< 1-1,5 cm; 5 mm diastas kan försena läkningen 8-12 månader.
Ad latus-förskjutning	Max halv benbredd (> 50 % corticaliskontakt rekommenderas).
Rotationsdeformitet	< 10°, där utåtrotation är bättre tolererad än inåtrotation.

 

Gustilo-Anderson-klassifikation av Öppna Frakturer
Gustilo 1	Sårskada > 1cm med minimal mjukdelsskada.
Gustilo 2	Sårskada > 1 cm med måttlig mjukdelsskada.
Gustilo 3	Stor mjukdelsskada med avrivet periost. Oftast högenergiskada.
3 undergrupper	3A: Som ovan där man efter revision får adekvat täckning av ben. 3B: Efter revision saknas täckning av ben 3C: Öppen fraktur med kärlskada krävande kirurgisk åtgärd.

 

Icke-operativ Behandling

Indikation:

• Odislocerad, isolerad, sluten fraktur (typ A1-A2 och ev. A3) med acceptabla frakturlägen.
• Dislocerad sluten fraktur som man vid sluten reposition i narkos får ett bra läge.

Metod:

• Primär gipsbehandling: Kan gipsbehandlas till läkning.
  • Helbensgips: Från ljumsken ned till tårna, eventuellt med lätt spetsfotställning med knäet i 0-5° flexion. Om det är möjligt, så kan man börja med att gipsa underbenet med patienten sittande med hängande ben, varefter gipset förlängs ovan knäleden när underbenet stabiliserats. Detta kan vara svårare för mer instabila frakturer som ofta kräver genomlysning för att uppnå acceptabla frakturlägen.
    • För patient med tvärfraktur tillåts belastning till smärtgräns under första 6 veckorna. Övriga far endast markeringsbelasta (cirka 20 kg).
    • Omgipsning sker när benet svullnat av och frakturen börjar sega något ofta efter cirka 3 veckor.
    • Helbensgipset sätts i cirka 4 veckor. Intervallet är mellan 2-4 veckor (4-6 veckor vid obetydligt felställda frakturer). Därefter slutbehandling med underbensgips, PTB-gips eller ortos till att frakturen läker. Patienten kan vid gipsbytet från helbensgips påbörja successivt ökande belastning (graden avgörs av frakturtypen).
    • En fraktur anses läkt när patienten går utan smärta och inte längre har någon ömhet vid palpation och perkussion/bryttest över frakturen.³ Läkning är då även synlig på röntgen.³ En lätt dislocerad fraktur, särskilt om fibula är intakt, har en avsevärd risk för lägesförsämring under gipstiden.³
• Sluten reposition: Dislocerade underbensfrakturer kan reponeras slutet i narkos och om ett bra läge erhålls kan man fortsatta behandlingen som för obetydligt felställda frakturer enligt ovan.

Läkningstid
Normal läkningstid	8-12 veckor. Den genomsnittliga läkningstiden är 16 ± 4 veckor (sammanlagda immobiliseringtiden kan alltså vara 10-20 veckor). Tiden är mycket varierande beroende på frakturmönster och mjukdelsskada.
Fördröjd läkning	Definieras som > 20 veckor.
Icke-läkning	Inträffar när kliniska och radiografiska tecken uppvisar att läkningsförmågan är förlorad, inklusive sklerotiska ändar vid frakturplatsen och ett bestående gap oändrat i flera veckor. Icke-läkning har också definierats som utebliven läkning 9 månader efter frakturen inträffat men mer exakt som oförändrat radiografiskt utseende på successiva röntgenbilder. Fördröjd belastning är relaterad till försenad läkning eller icke-läkning. Den huvudsakliga begränsningen till läkning är bakfotsstelhet.

• Underbensgips med markeringsbelastning eller partiell belastning.
• Benstimulation med ultraljud (e.g. Exogen) kan provas.
• Kirurgi är reserverat för patienter med utebliven förbättring av icke-operativ behandling eller vid dislokation av frakturen.

• Om tibiafrakturen är odislocerad behandlas frakturen med helbensgips och tidig belastning. Man bör följa upp frakturen regelbundet för att påvisa varusfelställning.
• Ibland rekommenderas märgspikning även om frakturen är odislocerad p.g.a. risken för varusfelställning.
• Den potentiella risken för varusfelställning är cirka 25 %, framför allt hos patienter > 20 år.

 

Operativ Behandling

Allmänt:

• I väntan på operation stabiliseras frakturen med ordentligt vadderad dorsal gipsskena i högläge eller extern fixation till att patienten stabiliserats.
• Opereras på dagtid om inte svullnaden är för kraftig och om distalstatus är utan anmärkning. Detta betyder att man vid gott distalstatus och inga tecken på kompartmentsyndrom kan avstå från att operera sen kväll eller nattetid.

Indikation: Typ A3-C3-frakturer. Indikationen för operativ behandling ökar vid intakt fibula p.g.a. risken för felställning.³

• Dislocerad sluten och öppen fraktur.
• Dislocerad sluten fraktur som man efter sluten reposition (i narkos) inte får ett bra läge.
• Högenergiskador opereras lämpligen p.g.a. den stora mjukdelsskadan och det långdragna förloppet.

Metod:

• Märgspik: Vanligaste operationsmetoden. Vanligen används märgspik med möjlighet till tvärlåsning.^2,3 
  • Eventuellt kan en märgspik utan brotschning lämpa sig för att hålla ner operationstid och minska belastningen på eventuellt skadade lungor.
• Plattfixation: Platta och skruvar används vid diafysfrakturer med utbredning till metafysområdena och då med fixation med lång platta, då märgspik i dessa områden inte med säkerhet kan bibehålla frakturläget.³
• Extern fixation: Används sällan som slutbehandling, vanligare som temporär behandling vid öppen fraktur eller vid fraktur med omfattande mjukdelsskada (unilateral ram). Temporär extern fixation anbringas ofta medan mjukdelsskadan revideras eller täcks med hudlambåer.³ Stabiliteten vid en unilateral ram är otillräcklig för att bibehålla frakturläget under läkning, varför temporär extern fixation oftast konverteras till intern fixation med platta eller märgspik inom cirka 3 veckor efter traumat.

Postoperativ behandling:

• För A3-frakturer kan full belastning övervägas, medan övriga får belasta beroende på osteosyntesstabilitet, ofta innebärande markeringsgång under 6 veckor.
• Vid högenergiskador får man räkna med dubbla normala läkningstiden, i.e. uppemot 6 månader. Är frakturen öppen så tar det ofta ytterligare några månader. Detta innebär att 7-9 månaders läkningstid för en öppen-, högenergi-, underbensfraktur inte kan klassificeras som förlängd läkningstid, vilket är bra att informera om redan tidigt så att patienten kan planera återgång till e.g. arbete.

 

Kirurgiska Tekniker

Indikation: Vid distal eller proximal fraktur, d.v.s där frakturen löper ut in i metafysen eller epifysen.^1-3
Allmänt om metoden: Plattan kan fixeras med öppen eller perkutan teknik. 
Fördelar: Det finns en möjligheten att erhålla bättre lägeskontroll vid splittrade eller segmentella frakturer.³
Nackdelar: Det finns större mjukdelspåverkan, risk att osteosyntesmaterial drabbas av utmattningsbrott och att metoden inte tillåter full belastning.³

 

KOMPLIKATIONER OCH PROGNOS

Komplikationer

Kärlskada: Svår komplikation där risken är störst vid proximala tibiafrakturer och uppkommer vanligen vid högenergiskada, gravt dislocerade och ofta öppna frakturer. Skadan uppstår vanligen där a. tibialis anterior går genom proximala benets membrana interossea. Kan kräva vena saphena-transpositionstransplantat.
Nervskada: Kan förekomma och då oftast i samband med kärlskada. N. peroneus communis är sårbar för direkta skador på proximala fibula samt frakturer med signifikant varusvinkling. Överdriven traktion kan leda till distraktionskador på nerven och inadekvat vaddering eller gipsformning kan leda till neurapraxi.
Kompartmentsyndrom: Vanligt vid underbensfrakturer orsakade av högenergetiskt våld. Den främre kompartment involveras vanligen. Högsta trycken uppstår vid sluten eller öppen reposition. Kan kräva fasciotomi. Muskeldöd uppstår efter 6-8 timmar. Kompartmentsyndrom av den djupa bakre kompartment kan missas p.g.a. att den överliggande ytliga kompartment inte är involverat. Kan då leda till klotår.
Felläkning: Inkluderar deformitet utanför acceptabla frakturläget. Ses vid icke-operativ behandling och metafyseala frakturer. Rotationsfelställning kan förekomma efter märgspikning om tvärskruvar inte använts. En inåtrotationsfelställning är mest besvärande för patienten. Denna felställning åtgärdas med rotationsosteotomi.³
Icke-läkning: Förekommer ofta efter högenergiskada med mjukdelsskador, öppna frakturer (framför allt Gustilo grad 3), infektion, intakt fibula, inadekvat fixation och initialt frakturdislokation. Läkningsbefrämjande operation måste då tillgripas. Utebliven läkning är ovanlig komplikation efter märgspikning.³
Försenad läkning: Försenad läkning är ovanlig komplikation efter märgspikning.³
Osteomyelit: Kan uppkomma framför allt efter öppen fraktur.
Mjukdelsförlust: Fördröjning av sårtäckningen i > 7-10 dagar vid öppna frakturer har associerats med högre infektionsincidens. Lokala rotationslambåer eller fria lambåer kan behövas för adekvat täckning.
Stelhet av knäet och/eller fotleden: Kan uppstå vid icke-operativ behandling.
Knäsmärta: Patienten upplever ofta knäsmärta från ingångsplatsen för märgspiken.³
Osteosynteshaveri: Incidensen av spik- och låskruvsbrott beror på storleken av märgspiken och metallen. Större brotschade spikar har större låsskruvar. Incidensen av spik- och skruvbrott är större vid användning av icke-brotschade spikar som använder låsskruvar med mindre diameter.
Termal nekros av tibialdiafysen: Detta kan uppstå efter brotschning och är en teoretisk komplikation.
Komplext regionalt smärtsyndrom (CRPS):

• Vanligast hos patienter som inte kan belasta på benet tidigt och vid förlängd gipsimmobilisering.
• Karakteriseras av initialt smärta och svullnad följt av atrofi av benet.
• Radiologiska tecken är fläckig demineralisering av fotet och distala tibia och equinovarus.
• Behandlas med elastiska kompressionstrumpor, belastning och fotortoser, åtföljd av aggressiv fysioterpi.

Klotå-deformitet: Associerat med ärrbildning av extensorsenor eller ischemi av bakre kompartmentmuskulaturen.
Andra komplikationer: Fettembolism.

Prognos

Sluten underbensfraktur läker vanligen inom 4 månader. Prognosen är sämre vid öppen fraktur och vid omfattande mjukdelsskada. Medleläkningstiden vid öppen fraktur är 6-8 månader.³