Tibiafraktur, Distal

BAKGRUND

Definition

Fraktur på distala tibia där den största bredden på distala tibia används även som längdangivelse för det aktuella området.

• Pilonfraktur (stötfraktur): Ledyteengagerande, metafysär distal tibiafraktur kombinerat med brosk/ledskada. Detta är en vanlig frakturtyp i distala tibia och inkluderas i denna översikt och kommer vara det huvudsakliga temat. Kallas även plafondfraktur (takfraktur). Dessa frakturer engagerar alltid tibias ledyta mot talus och ibland med stor förkortning.

 

Epidemiologi

• Frakturer av distala tibia (och eventuellt samtidigt av fibula) står för cirka 18 % av alla tibiafrakturer i Sverige.³ Pilonfrakturer står för 7-10 % av alla tibiafrakturer. 
• 10 % av alla distala tibiafrakturer är öppna.³ 
• Frakturen i mer än 50 % av fallen män.³ Vanligast hos män i 30-40 års ålder.
• De flesta pilonfrakturer uppstår från högenergitrauma.
• Pilonfrakturer är associerade (p.g.a. högenergitraumat) med frakturer av  calcaneus, tibiaplatån, bäcken, acetabulum och kotor.

Skademekanism och Patoanatomi

Översikt:

• Frakturerna uppkommer ofta vid högenergivåld, som vid trafikolycka, höghöjdsfall, arbetsplatsolycka, klämskada samt kontaktidrott. Äldre patienter med osteoporos, då oftast kvinnor, kan drabbas efter lågenergivåld som fall inomhus.³
• Distal tibiafraktur uppkommer vanligen vid kombination av axialt- och rotationsvåld, då talus trycks upp i tibias ledyta.³

Axial kompression (högenergitrauma): Fall från hög höjd eller trafikolycka.

• Talus drivs in i distala tibia/tibiaplafonden genom en kombination av kompressions- och vridvåld.
• Kan vara associerat med signifikant komminution. Energin sprids i frakturögonblicket vidare till omgivande mjukdelar.
• Lägre energi, kombinerat med vridvåld ger färre och större fragment, medan hög energi och kompressionsvåld ger komminuta fierfragmentsfrakturer, större förkortning och oftare associerad fibulafraktur (framför allt vid valgusvåld).
• Om fibula förblir intakt, är fotleden forcerad in till varus med impaktion av mediala plafonden. Plantarflexion eller dorsiflexion av fotleden vid skadetillfället leder huvudsakligen till bakre eller främre plafondskada, respektive.

Rotation (lågenergitrauma): Idrottsskada.

• Mekanismen är primärt genom torsion kombinerat med varus- eller valgusstress. Producerar ≥ 2 större fragment och minimal ledytekomminution. Det ses vanligen en associerad fibulafraktur, som är vanligen tvärgående eller kort sned.

Kombinerad kompression och skjuvning: Dessa frakturmönster visar komponenter av både kompression och skjuvning. Vektorn av dessa två krafter bestämmer frakturmönstret.

Klassifikation

Pilonfrakturerna är intraartikulära (mellan tibia och talus) och är enligt AO representerad av typerna B2-C3. Vid samtliga dessa frakturtyper kan fibula vara skadad eller inte. Dock tar inte klassificeringen ingen hänsyn till det då behandlingen inte påverkas i någon större utsträckning. Frakturutseendet avspeglar skademekanism och energimängd i skadeögonblicket.³

• A-fraktur: Metafysära frakturer utan ledengagemang.³ A-frakturer uppkommer vanligen efter enkla fall med vridvåld, eventuellt med inslag av axialt våld. Inte sällan föreligger även en fibulafraktur i samma nivå. Syndesmosligamenten distalt om frakturnivån är oftast intakta. Trots låg energimängd vid fallet kan skadorna på hud och andra mjukdelar vara omfattande.³
• B-fraktur: Metafysära frakturer med delvis ledengagemang. B-frakturer uppkommer vid kombination av rotations- och axiellt våld.³
• C-fraktur: Metafysära frakturer med multipla ledengagemang. C-frakturer är vanligen högenergiskador. Dessa har alltid en komponent av axiellt våld.³

 

Distal tibiafraktur enligt AO/OTA Typ 43 A-C
Typ 43A		Klicka för större bild:
A1	Metafysär fraktur utanför leden
A2	Metafysär fraktur utanför leden med böjkil
A3	Metafysär fraktur, splittrad, utanför leden
Typ 43B
B1	Delvis intraartikulär fraktur av klyvtyp
B2	Delvis intraartikulär fraktur av klyv- och nedpressningstyp
B3	Splittrad delvis intraatrikulär fraktur
Typ 43C
C1	Intraartikulär fraktur enkel i ledyteplan och metafysärt
C2	Intraartikulär fraktur enkel i ledyteplan och splittrad metafysärt
C3	Intraartikulär fraktur splittrad i ledyteplan och metafysärt

Baseras på svårighetsgraden av komminutionen och dislokationen av ledytan.

Rüedi-Allgöwer-klassifikation
Typ 1	Ledengagerande klyvningsfraktur utan väsentlig felställning	Klicka för större bild:
Typ 2	Ledengagerande fraktur med betydande felställning (minimal impaktion eller komminution)
Typ 3	Komminut ledfraktur med betydande förkortning. Vanligen ses upp till 6 ledytefragment; anteriort, anterolateralt, medialt, posteriort, posterolateralt och det centrala ”die-punch” fragmentet

 

KLINISKA MANIFESTATIONER

Symtom

Patienten upplever smärta från nedre delen av underbenet/fotleden samt oförmåga att belasta eller stå.³

Tecken

Inspektion: Svullnad, konsistensökning, hematom och ofta blåsbildning uppkommer inom ett dygn, synlig felställning/deformitet av distala underbenet är vanligt. I vissa fall ses sår.³

• Tibia ligger väldigt subkutant i denna region, varför frakturdislocering eller för stort hudtryck kan leda till att en sluten skada konverteras till en öppen sådan.
• Då svullnaden är ofta kraftig och snabb rekommenderas tät uppföljning av distalstatus men även hudintegritet, nekros och frakturblåsor.

Palpation: Palpationsömhet, instabilitet, frakturkrepitationer.³
Neurovaskulärt status: Bör evalueras, framför allt då svullnad kan vara kraftig. Påverkat distalstatus med nedsatt cirkulation och nervpåverkan kan tyda på en pilonfraktur.³
Mjukdelar: Noggrann bedömning av mjukdelskadorna är av största vikt. Signifikant skada uppstår på det tunna mjuka vävnadshöljet som omger distala tibia då krafterna av impaktionen skingras. Detta kan leda till ökad risk för infektion, täckningsproblem, hudnekros och läkningsproblematik. Ibland rekommenderas det att man väntar 7-10 dagar för optimering av mjukdelarna.

UTREDNING OCH DIAGNOS

Slätröntgen

Projektioner: Frontal (AP)-, lateral-, vridbild- av underbenet samt gaffelbild av fotleden.^2,3
Fynd: Röntgen ger diagnos.^1-3

Datortomografi (DT)

DT utförs ofta för att kartlägga skadan.³

HANDLÄGGNING

Behandlingsöversikt

• Den definitiva behandlingen beror på många faktorer, så som patientålder, funktion, graden av skada (av ben, brosk och mjukdelshöljet), grad av komminution, osteoporos och kirurgens operationsvana.²
• Behandlingsmålet är att återskapa en så normal ledyta som möjligt, utan vinkelfelställning och med god adaptation av frakturfragmenten, samt att skydda mjukdelarna.³
• Tidpunkten för operativ behandling måste alltid balanseras mot hur skadade mjukdelarna är, samt om patienten har andra skador med högre prioritet.³

Akut Handläggning

• Reposition bör utföras vid påverkan på kärl eller nerver.
• Rüedi-Allgöwer typ 1:
  • Frakturer med lätt till måttligt energiinnehåll och acceptabla frakturlägen kan slutbehandlas från akuten. Sätt en gipsstövel.
  • Högenergiskada med acceptabelt frakturläge kan också behandlas konservativt. Dock finns en stor risk för svullnad varför inläggning för avsvällning ofta krävs. Anlägg Dauerbinda, temporär gipsskena och högläge, alternativt fotpump.
• Rüedi-Allgöwer typ 2:
  • Lågenergiskada: Dorsal gipsskena och högläge i väntan på kirurgisk åtgärd.
  • Högenergiskada: Alltid inläggningsfall. Operation efter att svullnaden gått ner (ofta efter 7-10 dagar). Ordinera högläge, gipsskena, kompressionsförband, alternativt fotpump.
• Rüedi-Allgöwer typ 3: Oftast högenergiskada och således inläggningsfall. Överväg akut extern fixation om stor förkortning föreligger.
• Öppen fraktur: Läggs alltid akut överbroande extern fixation.

 

Acceptabla Frakturlägen2
Ledytehak < 2 mm, vinkelfelställning i ledytan < 10 grader, normal längd på tibia

 

Icke-operativ Behandling

Indikation: Acceptabla frakturlägen som t.ex. Rüedi-Allgöwer typ 1 och helt odislocerade frakturer, framför allt hos svårt sjuka patienter.^2,3
Metod: Underbensgips ofta med lätt spelsfotställning för att undvika dorsal vinkling av ledytan i 6-8 veckor. Ingen belastning tillåten. Därefter ortos och tidig rörelse träning.

• Reposition av dislocerade frakturer leder sällan till reposition av intraartikulära fragment. Förlust av repositionen är därför vanlig.
• Det är svårt att följa mjukdelsstatus vid gipsning.

Uppföljning:

• Röntgenkontroll efter 1 vecka samt 2-3 veckor och då även gipsbyte.²
• Belastning bör undvikas i åtminstone 6 veckor.³
• Avgipsning och klinisk kontroll efter 6-8 veckor.² Behandlingstiden är dock upp mot 12 veckor.³

 

Operativ Behandling

Indikation: Icke-acceptabla frakturlägen, vilket i praktiken innebär de flesta pilonfrakturer, framför allt dislocerade samt Rüedi-Allgöwer typ 2 och 3.²

• Osteoporos ger dåliga förutsättningar för inre fixation, diabetes mellitus ger risk för läkningsproblematik och bör medföra större frikostighet för konservativ behandling, alternativt slutbehandling i externfixation.

Behandlingsmål: Mål för operativ fixation av pilonfrakturer:

• Upprätthållandet av fibulängden och stabiliteten.
• Återställande av tibiala ledytan.
• Bentransplantation av metafyseala defekter.
• Stabilisering av distala tibia.

Tidpunkt för kirurgi:

• Allmänt kan kirurgi fördröjas i flera dagar (7-21 dagar i genomsnitt) för att möjliggöra optimering av mjukdelsstatus, inklusive minskning av svullnad kring fotleden, upplösning av frakturblåsor och förbättring av kompromisserade mjukvävnader.
• Rüedi-Allgöwer typ 2 har en måttlig tendens till svullnad varför den ofta kan opereras utan större dröjsmål.
• Rüedi-Allgöwer typ 3 opereras först när svullnaden gått ner, blåsor försvunnit och huden börjat bli rynkig vilket tar 7-10 dagar, ibland längre. Temporär extern fixation ger fördel av att hålla stabilt läge, längd i systemet och möjlighet till hudinspektion. Temporär ex-fix kan övervägas även om en sådan inte lagts akut.
• Högenergiskador kan behandlas med extern fixation för att ge skelettstabilisering, återställning av längd och partiell frakturreposition i väntan på en definitiv operation.
• Associerade fibulafrakturer kan opereras vid samma tidpunkten.

Metod: Vanligen utförs plattfixation och/eller skruvfixation.^2,3

• Plattfixation: AO/OTA typ A, B,- och C-frakturer behandlas vanligen med medial eller ventral plattfixation.⁴
• Märgspik: Kan vara indicerat vid vissa frakturer. Det är i regel är det svårare att uppnå stabilitet med märgspik.³ 
• Extern fixation (ringfixation): Kan skapa en stabil fixation. Kan vara indicerat vid AO/OTA typ B- och C-frakturer. Behandling av B- och C-frakturer med påverkan på mjukdelar inleds ofta med extern fixation under det att skadeområdet får svullna av och hud och mjukdelar återhämta sig. Därefter opereras patienten definitivt med platta och skruvar.³

Postoperativ behandling:

• Gips i neutral dorsiflexion med noggrann övervakning av mjukdelarna.^2,3
• Gipset kan avlägsnas efter 2 veckor och ersättas med avtagbar ortos.
• Tidiga fotleds- och fotrörelser när fixationen och såren tillåter.
• Ingen belastning på 8 veckor (intervall 8-16 veckor), därefter progressiv belastning till full belastning vid radiologiska tecken till läkning.
  • Vid AO/OTA typ B- och C-frakturer med påverkan på mjukdelar behandlas patienterna med avlastning och underbensgips i 8-12 veckor innan rörelseträning med gradvis ökande belastning kan påbörjas.³

 

Operationsmetod

• Akut anlagd extern fixation kan användas som stöd under den definitiva kirurgin, eventuellt i kombination med femurdistraktor.
• Vid reposition kan det anterolaterala tibiafragmentet (Chaputfragmentet), som fäster vid fibula i ett intakt syndesmosligament, användas som mall för resten av ledytan.
• Stor kompression innebär benförlust och bör kompenseras med cristaben eller artificiellt  bensubstitut.

Indikation: Det flesta frakturer för att uppnå en exakt reponerad ledyta.

• Fördröjd kirurgi vid högenergitrauma och istället extern fixation.
• Användning av små, pre-konturerade, lågprofiliga implantat och mini-fragmentskruvar.
• Undvikande av snitt över anteromediala tibia.
• Användning av indirekta repositionstekniker för att minimera mjukdelsskador.
• Användning av perkutan teknik för plattinsättning.

Kan användas hos patienter med signifikant mjukdelsskada eller öppen fraktur. Om adekvat reposition uppnås kan extern fixationen användas som definitiv behandling.

• Temporär extern fixation: Vid t.ex. Rüedi-Allgöwer typ 3. En överbroande extern fixation mellan tibia och calcaneus/talus är lämpligast, vilket ger möjlighet att  inspektera hudkostymen. Sätt apexpinnama proximalt på tibia så att kommande plattfixation inte påverkas. Om fibula är frakturerad kan dorsal plattfixation av denna ske i samband med extern fixationen, vilket ger en kombination av lateralt stöd och hjälp att hålla ut längden på fraktursystemet.

Görs bäst efter att komminutionen har konsoliderat och mjukdelarna återhämtat sig. Det utförs i allmänhet som en räddningsoperation efter att andra behandlingar misslyckats och posttraumatisk artros uppstått.

KOMPLIKATIONER OCH PROGNOS

Komplikationer

Allmänt: Även när korrekt reposition uppnås så är ett utmärkt resultat inte alltid förutsägbart och ett tillfredsställande resultat kan uppnås med mindre lyckad anatomisk reposition.
Mjukdelsslafs, nekros och hematom: Uppstår från det initiala traumat kombinerat med felaktig hantering av mjukdelarna. Man måste undvika överdriven borttagning och hudförslutning under tension. Sekundärsuturering, hudtransplantat eller muskellambåer kan krävas för adekvat förslutning. Dessa komplikationer har minimerats sedan införandet av extern fixation, minimalt invasiv kirurgi etc.
Icke-läkning: Uppstår p.g.a. signifikant komminution och benförlust men även p.g.a. hypovaskularitet och infektion. Sker oftast i proximala delen av metafysen.
Felläkning: Vanligt vid icke-anatomisk reposition, inadekvat buttressing (tidig fixatorborttagning) följt av kollaps eller för tidig belastning. Incidensen är upp till 25 % vid användning av extern fixator.
Infektion: Associerad med öppna skador och mjukdelsdevitalisering. Hög incidens ses vid tidig kirurgi under ogynnsamt mjukdelsstatus. Sena infektionskomplikationer kan manifestera som osteomyelit, felläkning eller icke-läkning.
Posttraumatisk artros: Vanligare vid primär broskskada eller ledinkongruens/intraartikulär komminution; vilket betonar behovet av anatomisk reposition av ledytan. Ses inom 1-2 år efter skadan.
Tibiaförkortning: Orsakas av frakturkomminution, metafysimpaktion eller initialt misslyckande med att återställa längden genom fibulafixering.
Minskat rörelseomfång: Vanligen < 10° dorsiflexion och < 30° plantarflexion.
Andra komplikationer: Kompartmentsyndrom.

Prognos

• Prognosen beror på frakturtyp, där det föreligger betydande skillnader i prognos mellan lågenergiutlöst extraartikulär spiralfraktur och intraartikulär, splittrad högenergiskada. Traumat vid skadan har ofta större betydelse för prognosen än själva behandlingen. Tidigt igångsatt rehabilitering ger bättre prognos.³
• Sårläkningsproblem och infektioner förekommer, framför allt om operationen utförs innan underbenet och foten har svullnat av.³
• Hög risk för snabb artrosutveckling i fotleden ses vid ledyteskador.³