Höftfraktur, Översikt

BAKGRUND

Definition

En höftfraktur innebär en fraktur av proximala femur, nära höftleden. Kan delas in i intra- respektive extrakapsulära frakturer (se indelning nedan). Var god se även de enskilda faktaöversikterna:

• Cervikal femurfraktur
• Trochantär femurfraktur
• Subtrochantär femurfraktur

Anatomisk Indelning

Frakturerna är lokaliserade inom gränsen för kapseln. Dessa står för drygt 50 % av alla frakturer. 

• Cervikal femurfraktur: Är vanligast. Lokaliseras till collum femoris. Av dessa är majoriteten dislocerade.
  • Vid dislocerad fraktur är risken för skadad blodförsörjning till caput större än för odislocerad fraktur.

Frakturen är lokaliserad nedom fästet för ledkapseln, genom eller nedom trochantrarna. Dessa står för knappt 50 % av alla frakturer. 

• Basocervikal (basicervikal) femurfraktur: Frakturen löper i gränsen mellan collum femoris och trochanterområdet. Denna fraktur är extrakapsulär, varför risken för kärlskada är mindre.⁴ Dessa frakturer behandlas som trochantära femurfrakturer.
• Trochantär femurfraktur: Frakturen är lokaliserad i det trochantära området (mellan eller genom trochanter major och minor). Kan ytterligare delas in (enligt AO) i:
  • Pertrochantär femurfraktur (PTFF): Fraktur genom trochantrarna. Representeras i grupp A1 och A2 enligt AO/OTA (31).
  • Intertrochantär femurfraktur (ITFF): Fraktur mellan trochantrarna. Representeras i grupp A3 enligt AO/OTA (31). Denna term bör användas för omvänt sneda frakturer.
• Subtrochantär femurfraktur (STFF): En fraktur mellan trochanter minor och en punkt 5 cm distalt till trochanter minor.  Dessa är mindre vanliga och utgör knappt 10 %.

Epidemiologi

Incidens: 

• I Sverige drabbas årligen cirka 17 500 personer av en höftfraktur.¹
• Incidensen fördubblas för varje 5-årsåldersintervall efter att personen fyllt 50 år.

Ålder: Medelåldern i Sverige är 82 år.^1,4
Kön: Två tredjedelar är kvinnor.¹

• Både andelen män och medelåldern för fraktur har ökat något de senaste decennierna.²
• Män har högre risk att avlida än kvinnor, vilket beror på att allmän sjuklighet är en mera framträdande riskfaktor hos män, medan osteoporos är vanligare hos kvinnor.⁴

Övrigt: 

• Ett-års-mortaliteten efter en höftfraktur är cirka 25 %, orsakad skadan och samsjukligheten.⁴ 
• 3 % av patienterna avlider under vårdtiden, och 38 % dör inom 2 år.¹
• 21 % av höftfrakturpatienterna förlorar förmågan att gå ensamma utomhus.¹
• 13 % förlorar sin gångförmåga helt.¹

Skademekanism

Vanligen fall i samma plan, oftast i hemmet.⁴

Klassifikation

Cervikala femurfrakturer: Kan vara odislocerade eller dislocerade. De odislocerade cervikala kan vara inkilade och hålla för belastning eller potentiellt instabila. Cervikala frakturer klassificeras ofta enligt Garden:

• Garden 1 och 2: Innefattar odislocerade frakturer med mindre risk för cirkulations påverkan.⁴
• Garden 2 och 4: Innefattar dislocerade frakturer med stor risk för cirkulationspåverkan.⁴

Predisponerande Faktorer

• Allmänt: Förlångsammat rörelsemönster med nedsatta reflexer, nedsatt kraft i muskulatur, svagare skelett, dålig balans, svag syn och låg kognitiv förmåga samverkar i det biologiska åldrandet till att lågenergitrauma leder till höftfraktur.⁴ 
• Falltendens: Yrsel, neurologiska sjukdomar, demens, polyfarmaci och missbruk är faktorer som är associerade med ökad fall- och frakturrisk.⁴ 
• Osteopeni: Menopaus (östrogenbrist) kan delvis förklara den högre incidensen bland kvinnor.

Differentialdiagnoser

• Höftledsluxation
• Diafysär femurfraktur
• Bäckenfraktur (ramus- alternativt sacrumfraktur)

KLINISKA MANIFESTATIONER

Symtom

• Patienten beskriver ofta smärta i höften (ljumske och över trochanter major), ibland utstrålande ned mot knät.
• Patienten kan oftast inte själv lyfta benet eller stå vid en dislocerad fraktur.
• Vid inkilad collumfraktur har patienten ont men kan belasta på benet något och kan ofta själv lyfta benet från underlaget.

Tecken

Allmänt: Stark misstanke om fraktur fås hos en patient som beskriver en smärta i höften och har ett förkortat och utåtroterat ben. 
Inspektion:

• Vid dislocerade cervikala och trochantära femurfrakturer är benet på den skadade sidan oftast förkortat och utåtroterat.
• Vid odislocerad fraktur ser benet däremot normalt ut. Denna fraktur kan missas, då patienten inte uppvisar någon felställningen och ofta kan belasta benet, dock med smärta.⁴

Palpation: Smärta vid palpation över ljumsken eller trochanterregionen.
Rörelse/rörelseomfång: Smärta vid inåtrotation eller vid belastning av benet (axial kompression).
Annan undersökning:

• Distalstatus bör tas.
• Ytterligare klinisk undersökning av höftleden gör ont och tillför inget mer till diagnostiken.¹

UTREDNING OCH DIAGNOS

Diagnos

Diagnosen ställs på klinisk misstanke och bekräftas med en röntgenundersökning.

• Patienter med palpationsömhet i ljumsken eller trochanterregionen, smärta vid inåtrotation eller vid belastning av benet bör genomgå en röntgen.¹
• Vid svag klinisk frakturmisstanke och negativ slätröntgen bör patienten rekommenderas att återkomma vid utebliven förbättring av smärtan och då genomgå ny röntgenundersökning.¹

 

Slätröntgen

Magnetresonanstomografi (MRT)

• Indicerat då slätröntgenundersökningen inte påvisar en fraktur och symtom kvarstår samt vid en samt isolerad trochanter major-fraktur.
• Patienten skrivs in på vårdavdelning och behandlas som en frakturpatient i väntan på MRT.

Andra Undersökningar

Preoperativt: EKG, prover (enligt klinikrutin).

HANDLÄGGNING

Behandlingsöversikt

Behandlingsmål: 

• Patienten bör opereras inom 24 timmar.
• Patienten bör genomgå adekvat rehabilitering för att kunna återgå till sin tidigare funktionsnivå.
• Komplikationer bör förebyggas.

Frakturbehandling: 

• Behandlingen av höftfrakturer är kirurgisk.
• Det finns ingen plats för icke-operativ behandling.
• Vilken operationsteknik som används beror på klassifikationen av frakturen samt patientens funktion.

Akut Handläggning på Skadeplats

• Redan på skadeplatsen misstänks vanligen en höftfraktur av ambulanspersonal som påbörjar den initiala handläggningen.¹
• På många sjukhus hamnar patienten i en snabbspårskedja (även kallat höftfrakturkedja, höftspår). Detta är en vårdkedja via ambulans -röntgen-vårdavdelning.¹
  • Denna kedja ser så olika ut på olika sjukhus. Tabellen nedan visar hur det kan gå till. 

Snabbspårskedja vid Misstänkt Höftfraktur1
Vad ska ambulansen göra?
Inkludera patienten i frakturkedjan enligt checklista samt kontakta akuten, där en sköterska skriver en röntgenremiss Förse patienten med ID-märkning, perifer venkateter (PVK) och syrgas Transportera patienten direkt till röntgen för undersökning Om man där ser en fraktur tas patienten direkt till vårdavdelning Om man inte ser fraktur tas patienten till akuten för bedömning
Vad ska avdelningspersonalen göra?
Lägga patienten i säng i bekvämt läge med avlastning för hälen Söka avdelningsläkare (eller primärjour) och informera om att patienten är färdig för inskrivning Ordinera och ta preoperativa prover och EKG Förbereda patienten för operation enligt checklista
Vad ska avdelningsläkaren/primärjouren göra?
Genomföra inskrivning med undersökning av patienten, journalföring och iordningställande av medicinlista inom 60 minuter från ankomst till avdelning Anmäla patienten till operation, eventuellt med hjälp av ortopedbakjour  Sidomarkera (pilmarkera) det skadade benet Lägga fascia iliaca-blockad

Behandling på Avdelning

• Patienten kan antingen få en femoralis­- eller fascia iliaca­blockad. Man bör ge blockaden tidigt i förloppet för att den skahinna verka innan patienten innan t.ex. smärtsamma förflyttningar, som vid röntgenundersökning och preoperativ duschning.¹
• Under vårdtiden kan patienten behandlas med paracetamol och långtidsverkande opioider (t.ex. oxikodon).

• Behandling med trombocythämmare som acetylsalicylsyra och klopidogrel är inget hinder för höftfrakturkirurgi.¹
• Warfarinbehandling hos patienter med PK-­värde > 1,6 ska reverseras med fytomenadion (Konakion) och eventuellt med koagulationsfaktorer (t.ex. Confidex eller Ocplex) beroende på PK.
• Patienter som behandlas med direktverkande antikoagulantia (DOAK) hanteras enligt klinikrutiner eller riktlinjer från Svenska sällskapet för trombos och hemostas.
• Tranexamsyra preoperativt vid proteskirurgi minskar behovet av blodtransfusion utan att öka dödligheten.¹

• Patienten bör tidigt mobiliseras för att minska risken för djup ventrombos (DVT), trycksår och pneumoni.
• Man bör starta gångträning så snart som möjligt. Vanligen gäller full belastning.¹
  • Ibland rekommenderas unga patienter med dislocerad cervikal femurfraktur som man osteosynterat stegmarkering. Dock saknar detta vetenskapligt stöd.
  • Vid kraftigt multifragmentära och instabila trochantära femurfrakturer rekommenderas ibland avlastning under 6-8 veckor.
• Man bör behandla illamående, smärta och konfusion då dessa påverkar mobiliseringen negativt.¹ 

Konfusion:

• Man bör undvika konfusion hos dessa patienter, då det är associerat med sämre kognitivt och fysiskt status så lång tid som 6 månader postoperativt.¹
• Man kan förebygga konfusion genom t.ex. adekvat smärtlindring, närings- och vätsketillförsel samt att patienten får använda sin eventuella hörapparat och sina egna glasögon.¹
• Konfusion kan uppstå både som abstinenssymtom och som biverkan av vissa läkemedel, så som bensodiazepiner och opioider.

KAD: Om patienten har fått en KAD bör denna avlägsnas inom 24 timmar för att minska risken för urinvägsinfektion och främja tidig mobilisering.
Blodtransfusion:

• Man bör inte rutinmässigt transfundera patienter med Hb > 80 g/l, eftersom blodtransfusion inte är riskfri.¹
• Ingen skillnad ses i postoperativ sjuklighet, dödlighet eller funktion vid blodtransfusionsgräns på 100g/l Hb jämfört med 80 g/l Hb eller vid symtom på anemi.¹

Postoperativa parametrar: 

• Det är normalt med högt CRP-­värde postoperativt, och är som högst typiskt dag 3.¹
• Subfebrilitet kan också förekomma de första dygnen.¹

Sårvård:

• Det är viktigt att inte byta förband så länge de är täta.
• Förband över protessår ska endast bytas under sterila förhållanden.

Operativ Behandling

Operationsmetod: Val av operationsmetod avgörs av frakturens utseende och patientens biologiska ålder.
Anestesi: Vanligen spinal anestesi eller narkos
Antibiotikaprofylax: Kloxacillin (e.g. Ekvacillin) är vanligast. Antibiotikabehandlingen  startas helst 2 timmar före ingreppet och kan upprepas 2 gånger

Handläggning Beroende på Frakturtyp1
	Odislocerad cervikal fraktur	Dislocerad cervikal fraktur	Trochantär femurfraktur	Subtrochantär femurfraktur
Metod	Spik/skruv	Protes	Glidskruv/spik och platta eller märgspik (kort eller lång)	Lång märgspik
Beräknad opera tionstid (min)	20	90	40-60	60
Beräknad peroperativ blödningsmängd (ml)	50	250	Glidskruv/spik: 150 Kort märgspik: 200 Lång märgspik: 250	250
Antibiotikaprofylax	Ingen/singeldos	Trippeldos	Singeldos	Singeldos

• Halvprotes: Innebär att man inte ersätter acetabulum. Åldrade multisjuka patienter med låga funktionskrav opereras med halvprotes.

  • Fördelar med halvprotes är kortare operationstid och mindre kirurgiskt trauma.
  • Nackdelar med halvprotes är bl.a. risk för revision till helprotes framför allt p.g.a slitage i acetabulum.
• Totalprotes: Även kallat total höftartroplasitk (THA). Är indicerat hos patienter som har lång förväntad överlevnad, är kognitivt intakta och har god gångförmåga. 
  • Fördelar: Patienter som opereras med totalprotes har bättre funktion i höftleden, mindre smärta och möjligen lägre risk för revision.¹
  • Nackdelar: Risken för protesluxation är högre vid hel­ än halvprotes.¹
  • Kirurgisk teknik:
    • Patienterna opereras vanligen med ett direkt lateralt (anterolateralt snitt) snitt som minskar risken för protesluxation jämfört med bakre snitt.¹
    • Protesen förankras med hjälp av bencement som minskar risken för peroperativ fraktur, tidig lossning och protesnära fraktur jämfört med cementfri teknik.¹

Kan opereras med glidskruv/spik och platta eller med märgspik (kort eller lång).

• Stabila frakturer ska opereras med glidskruv/spik och platta.
• Vid instabila frakturer, så som splittrade flerfragmentsfrakturer, föredrar många att operera med märgspik (vanligen kort). Det finns ingen säker evidens för att den ena metoden är bättre än den andra.¹
• Frakturer med utlöpare subtrochantärt opereras med lång märgspik.

Opereras med lång märgspik detta då frakturen är belägen så distalt i femur att man med en kort märgspik inte uppnår tillräcklig mekanisk stabilitet.
 

• Fri mobilisering, i.e. patienten får normalt belasta det opererade benet dagen efter operationen.
  • Ibland rekommenderas unga patienter med dislocerad cervikal femurfraktur som man osteosynterat stegmarkering.
  • Vid kraftigt multifragmäntära och instabila trochantära femurfrakturer rekommenderas ibland avlastning under 6-8 veckor.
• Trombosprofylax (e.g. Fragmin) i 4 veckor eller enligt rutin.
• Hb och elektrolyter bör kontrolleras dagen efter operation.
• Förband över operationssår bör inte röras på 2 dagar, om det inte blött igenom.
• Daglig kontroll av hudkostym och aktiv avlastning av sköra områden bör utföras för undvikande av trycksår.
• Om patienten ådragit sig fraktur genom lågenergivåld tas ställningstagande till utredning och behandling av osteoporos.
• Remiss ska utfördas till fysioterapeut för träning av muskelstyrka, balans och koordination. En aktiv rehabilitering under flera månader är helt nödvändig för att en äldre individ ska återfå sin tidigare funktionsnivå.⁴

KOMPLIKATIONER OCH PROGNOS

Komplikationer

Cirka 20 % av patienterna drabbas av någon form av medicinsk komplikation, så som nedre urinvägsinfektion, trycksår, kardiovaskulära problem och pneumoni.¹

 

Prognos

Prognosen försämras ytterligare utan kirurgi, varför alla patienter med höftfraktur ska opereras.

UPPFÖLJNING OCH PROFYLAX

Uppföljning

Patienter som söker med nytillkommen smärta från tidigare opererad höftled bör genomgå ny röntgenundersökning och klinisk kontroll.

• Vid smärta och om osteosyntesmaterialet knäckts, lossnat, skurit eller backat bör remitteras till ortopedklinik för ställningstagande till extraktion av osteosyntesmaterialet.
• Höftproteser kan lossna eller slitas ned, varför patienter med höftprotes som upplever nytillkommen smärta också bör genomgå ny röntgenundersökning.

Profylax

• Patienterna med en osteoporosfraktur bör enligt Socialstyrelsen genomgå utredning för benskörhet.¹
• Man kan ta hjälp av en frakturkoordinator, om en sådan finns på klinken, alternativt skickas en remiss till vårdcentralen för ställningstagande till utredning och behandling.

Remiss kan skickas till arbetsterapeut för anpassning av hemmet, vilket minskar risken för upprepade falltrauman.¹