Humerusfraktur, Distal

BAKGRUND

Definition

Fraktur av distala/nedre delen av humerus.

Epidemiologi

• Inkluderar allt från slutna lågenergiskador hos osteoporotiska äldre till öppna högenergiskador hos ungdomar. Dock mest förekommer i ett ganska ålderstiget klientel.
• Hudskador är inte ovanliga och det finns också en potentiell risk för kärl- och nervskador.

 

Skademekanism

Direkt (Oftast) eller indirekt trauma mot armbåge.^1,2

Patoanatomi

• Frakturen är ofta intraartikulär och kan vara trans- eller interkondylär av T- eller Y-form.
• Ofta dislocerad och instabil frakturtyp.

 

Klassifikation

Detta är den mest använda klassificeringen av distala humerusfrakturer. Frakturerna (13-A-C [1-3]) delas in i:²

• A-frakturer (extraartikulär fraktur):²
  • Dessa frakturer innefattar suprakondylära frakturer, proximalt om epikondylerna.
  • Denna frakturtyp är vanligast hos barn.
  • Då frakturen oftast är associerad med en uttalad vinkelfelställning föreligger risk för kärl- och nervskada när de ventrala mjukdelsstrukturerna knickas över änden på det proximala frakturfragmentet.
  • Kraftigt dislokerade frakturer och högenergiskador kan också medföra lokala hudskador och störd hudcirkulation. Frakturen kan även, främst hos äldre, vara transkondylär, lokaliserad genom epikondylplanet. Det distala fragmentet är då litet.
  • Dislokerade frakturer (> 5 mm) innebär att såväl kollateralligament som ursprunget till flexormuskulaturen är skadade. Då läker i regel inte frakturen och patienten får besvär. Uttalad frakturdislokation kan även dislocera n. ulnaris, i sällsynta fall in i armbågsleden.
  • Frakturer genom laterala epikondylen är förhållandevis ovanliga som isolerade skador, men kan förekomma i samband med fraktur av caput radii och armbågsluxationer.
• B-frakturer (delvis intraartikulär fraktur):² 
  • Typ B-frakturer innefattar de frakturer som engagerar del av ledytan, vanligen tillsammans med ena kondylen. Den vanligaste typ B-frakturen hos barn är radial kondylfraktur. Frakturen engagerar den del av ledytan som under barnaåren är icke-röntgentät. En sådan felställd fraktur kan inte upptäckas med vare sig konventionell röntgen eller DT.
  • En subgrupp av typ B-frakturer är en helt intraartikulär fraktur, som kallas coronal shear. Frakturen uppkommer oftast hos vuxna och innefattar en avskjuvning av ventrala delar av ledytan i koronarplanet. Denna skada är sannolikt orsakad av ett fall mot armbågen där basen på processus coronoideus trycks upp mot humerus ledyta.
• C-frakturer (komplett intraartikulär fraktur):²
  • Frakturerna är mer eller mindre komminuta och avlöser hela ledytekomponenterna från humerusskaftet. Denna fraktur är vanligast hos äldre individer.
  • Hos patienter med skört skelett kan denna fraktur uppkomma även efter fallolyckor i samma plan. Hos yngre vuxna uppkommer de i regel efter högenergitrauma.

AO/OTA-Klassifikation (13 A-C)1,2
Typ A – Extraartikulär fraktur- innefattar det som traditionellt kallat suprakondylära frakturer		Klicka för större bild
A1	Apofysavulsion
A2	Metafysär, enkel
A3	Metafysär, multifragmentär
Typ B – Extraartikulär fraktur – partiellt intraartikulära frakturer där det finns kvarvarande förbindelse till diafysen
B1	Sagittal laterala kondylen
B2	Sagittal mediala kondylen
B3	Coronalfraktur – B3-frakturer kan även subgrupperas separat såsom ”coronal shear fracture” v.g.s översikten
Typ C – Intraartikulär fraktur – där all förbindelse mellan ledfragment och dialys är bruten (e.g. T- och Y-frakturer)
C1	Ledytebärande, enkel. Metafysär, enkel
C2	Ledytebärande, enkel. Metafysär, multifragmentär
C3	Ledytebärande, multifragmentär

 

KLINISKA MANIFESTATIONER

Symtom

Smärta, svullnad (hematom), rörelsesmärta samt nedsatt rörelseförmåga (rörelseinskränkning).^1,2

Tecken

Inspektion: Svullnad och felställning. Petechier och hematom ses efter något dygn. Inspektera hudstatus.¹
Palpation: Palpationsömhet över armbågen/distala humerus.¹
Neurovaskulärt status: Viktigt att kontrollera distalstatus. Distalstatus måste följas och dokumenteras eftersom det vid distal humerusfraktur föreligger risk för kärl- och nervskada.²

UTREDNING OCH DIAGNOS

Slätröntgen

Projektioner: Frontal- och sidoprojektion.¹
Fynd: Påvisar fraktur.^1,2

Datortomografi (DT)

Indikation: Indicerat i många av fallen, framförallt vid intraartikulära frakturer.²
Fynd: Ger ofta värdefull information för den preoperativa planeringen genom kartläggning av frakturutseendet.^1,2

Magnetresonanstomografi (MRT)

Indikation: Vid osäkerhet om en fraktur är intraartikulär.²

HANDLÄGGNING

Akut Handläggning

• Sätt en dorsal gipsskena i 90° flexion i smärtlindrande och immobiliserande syfte i avvaktan på beslut angående definitiv behandling.¹
• Vid kärl och nervpåverkan sker reposition omgående i den anestesi som krävs i den aktuella situationen. Därefter dorsal gipsskena i 90° flexion. Om cirkulationen normaliseras efter reposition kan man fortsätta med vidare utredning.¹
• Nervskador skall exploreras vid öppna frakturer eller stick-/skärskador.¹
• Öppna frakturer behandlas enligt rutin.¹
• Analgetika.¹

 

Icke-operativ Behandling

Distala humerusfrakturer behandlas generellt sett operativt hos vuxna. Icke-operativ gipsbehandling fungerar i allmänhet dåligt vid felställda/instabila frakturer. Orsaken är att de muskler som roterar underarmen drar frakturfragmenten till felställning med risk för dislokation, följt av sekundär läkningsstörning.²

AO typ A1:

• Indikation: Icke-dislocerade/stabila frakturer av medial epikondylen (typ A-fraktur).^1,2
• Metod: Fragmentet kan ibland reponeras slutet, varefter armbågen flekteras till 90° medan fragmentet hålls tryckt på plats och slutligen dorsal gipsskena anläggs.¹ Avgipsning och klinisk kontroll efter 3 veckor.²

AO typ A-C:

• Indikation: Hos patienter med låg aktivitetsnivå eller dåligt allmäntillstånd kan en konservativ behandling övervägas.¹
• Metod: Dorsal gipsskena i 90° flexion i 6 veckor.¹
  • Klinisk kontroll efter 3 veckor.¹
  • Röntgenkontroll efter 6 veckor. Rörelseträning påbörjas efter avgipsning.¹
  • Dessa patienter får generellt en nedsatt rörelseförmåga i armbågen.¹

Operativ Behandling

Indikation: De flesta distala humerusfrakturer.¹

• Felställda (> 5 mm) mediala epikondylfrakturer (typ A-fraktur).²
• Lateral epikondylfraktur. Dessa frakturer indikerar alltid en avlösning av laterala kollateralligamentet, varför de bör opereras.² 
• Intraartikulär distal humerusfraktur (typ B) med felställning > 1 mm.²
• Instabila och dislocerade intraartikulära frakturer.²
• Komplett intraartikulär fraktur (typ C).²
• Akut operativt omhändertagande med frakturstabilisering är indicerat hos patienter med påverkad perifer cirkulation, öppna skador eller hudpåverkan.²

Behandlingsmål: Att återställa skelettgeometrin i distala humerus samt att uppnå så god stabilitet att rörelseträning kan inledas inom 3 veckor.²
Metod: Öppen reposition och intern fixation, oftast med skruv/skruvar och/eller platta/plattor.^1,2

• Osteosyntes vid dessa frakturer syftar till att bli så stabil att en tidig mobilisering är möjlig. Om man bedömer att detta inte är möjligt kan man överväga konservativ behandling då kirurgi och lång gipstid leder till en stel armbåge.¹
• Ibland används primär artroplastik vid komplex distal humerusfraktur, främst hos äldre med osteoporos där man bedömer det svårt att uppnå stabil intern fixation.²
• Extern fixation kan användas vid komplexa skador med cirkulationsstörning, associerade mjukdelsskador eller vid multitrauma. Tekniken används sällan som slutbehandling av armbågsfrakturer.²

Utfall: Operation > 1 vecka efter skadetillfället försämrar resultaten.²

Operationsmetoder

Allmänt: Traditionell snittföring med olecranonosteotomi ger god tillgång, alternativt sker åtkomst med tricepssplit eller paratricipital ingång.¹
AO typ 1: Alla laterala samt dislocerade mediala frakturer fixeras, vanligen med skruv eller stift, följt av 3 veckors immobilisering.^1,2
AO typ A2-3 + C1-3: Osteosyntes sker traditionellt enligt AO:s principer med posterolateral 3,5 mm rekonstruktionsplatta och en medial tredjedelsrörsplatta i 90° vinkel från varandra, alternativt anatomiska plattor eller LCP-platta med placering medialt och lateralt.¹
AO typ B1: Medial tillgång, varefter fixation sker med skruvfixation.¹
AO tvp B2-3: Incision enligt Kocher vid enkla frakturer. Kräver ofta skruvfixation med beaktande av ledytan.¹
Multifragmenterad AO C3-fraktur: Hos äldre kan totalprotes och hos yngre halvprotes övervägas.¹
Postoperativ behandling:

• Tidig mobilisering med aktiv avlastad rörelseträning rekommenderas. Gips i 2-3 veckor (inte längre än så).
• Vid överdriven stretchning vare sig aktiv eller passiv har man sett ökad stelhet p.g.a. fibrosbildning i ledkapseln.
• Rehabiliteringen tar flera månader och upp till ett år. Det är vanligt att dessa patienter får en kvarvarande extensionsdefekt trots optimal behandling (cirka 20-25°).¹

 

KOMPLIKATIONER

Komplikationer

• Nedsatt rörelseomfång.
• Myositis ossificans: Ossifikation av mjukdelarna runt armbågen.
• Icke-läkning.
• Kollaps av osteosyntesmaterialet.
• Infektion.
• N. ulnaris-neuropati.

Prognos

• Patienten återfår oftast en väl fungerande armbåge med återställd anatomi och tidig rörelseträning. Prognosen försämras om man inte lyckas återställa anatomin samt vid fixation som sker senare än 3 veckor efter skadetillfället. Hud-, kärl- eller nervskada påverkar prognosen negativt.²
• Mediala epikondylfrakturer med liten dislokation som behandlats icke-operativt leder som regel till besvärsfrihet. Även dislocerade frakturer som reponeras och fixeras väl leder för det mesta till besvärsfrihet.²