Metatarsalbensfraktur

BAKGRUND

Definition

Fraktur av fotens metatarsalben. Denna översikt tar inte upp metatarsale 5-basfrakturer, då dessa tas upp i en separat översikt.

Epidemiologi

Vanliga frakturer.

Skademekanism

Skadan kan uppstå p.g.a. kläm-, skär- eller krosskador. Ofta ses klämskada med samtidig mjukdelsskada. Frakturer kan uppkomma vid olika aktiviteter som idrott, fall från höjd, trafikolyckor och maskinskador (gräsklippning). Kan också uppkomma p.g.a. distorsionstrauma.³

• Första metatarsalen: Detta är den kortaste och rörligaste av metatarsalbenen. Det skadas ofta vid direktvåld, speciellt vid högenergitrauma. Krosskador av fallande föremål och trafikolyckor är vanliga orsaker. Öppna, komminuta frakturer kan uppkomma.⁴
• Metatarsale 2-4: Skadas genom direktvåld eller vridvåld, vilket leder till tvära eller spiralformade frakturer, oftast med ringa felställning.⁴ Direktvåld ger upphov till tvärfrakturer med ringa felställning.⁴ 

Patoanatomi

• Metatarsale 1 är det kraftigast metatarsalbenet och tar upp störst belastning och skadas mest sällan men är p.g.a. sitt utsatta läge mest symptomgivande vid dålig reposition.¹
• Det femte metatarsalbenet är det mest skadeutsatta benet.³
• Flera ben kan vara frakturerade.³ Frakturerna kan vara odislocerade eller splittrade, ha bibehållet anatomiskt läge eller vara förskjutna, vara slutna eller öppna och vara associerade med diskreta eller omfattande mjukdelsskador.³
• Flexorsenorna har vid fraktur en tendens att dra det distala fragmentet plantart och proximalt in under metatarsalbenets skaftfragmentet.⁴
• Vid spiralfrakturer av MT-2-4 kan en förkortning, om den överstiger 3-4 mm, leda till störda belastningsförhållanden.⁴

Klassifikation

Klassifikation efter anatomisk lokalisation:

• Dialysär.
• Capitulär.
• Metatarsale-5-basfrakturer –  tas upp i separat översikt.

 

KLINISKA MANIFESTATIONER

Symtom

Smärta, belastningssmärta (svårighet/oförmåga att belasta), rörelseinskränkning och svullnad.¹

Tecken

Inspektion: Svullnad, hematom, eventuellt öppen skada.¹
Palpation: Palpationsömhet över dorsum pedis (blir diffus med ökande svullnad), typisk smärta vid axial kompression (i längsriktningen).¹ Eventuell instabilitet över frakturområdet.³
Rörelse/rörelseomfång: Rörelseinskränkning, belastningssmärta.

UTREDNING OCH DIAGNOS

Slätröntgen

Projektioner: Frontal-, sido- och vridbild (45°).
Fynd:

• Röntgen ger lokalisationen för flera typskador.¹
• Sidoprojektionen visar framför allt sagittal dislokation vilket utgör den viktigaste felställningen att detektera.¹
• Det kan vara svårt att visualisera frakturen på sidoprojektionen när benen överlappar varandra.¹
• Vid krosskador är multipla frakturer, liksom kombinationen med luxation inte ovanlig.
• Stressfrakturer missas inte sällan, bland annat för att slätröntgen ibland initialt inte visar något patologiskt. Frakturen detekteras först när callus börjar synas, varför en förnyad röntgenundersökning kan behövas, alternativt MRT.¹

 

Datortomografi (DT)

DT ska användas på vid indikation, t.ex. vid misstanke om Lisfrancluxation.

Annan Undersökning

MRT eller skelettscintigrafi kan vara ett alternativ vid misstanke om stressfraktur, om inte kan vänta på en förnyad röntgenundersökning.

HANDLÄGGNING

Akut Handläggning

• Patienten erhåller en dorsal gipsskena (byts sedan till stövel) eller anläggande av gipsstövel direkt på aktuen.
• Vid kraftig svullnad då gipsstövel inte kan läggas primärt, eller för operationsfall anläggs dorsal gipsskena och ordineras högläge i väntan på definitiv behandling.
• Krosskador blir oftast inläggningsfall p.g.a. kraftig svår smärta samt hudproblem.
• Det finns sällan indikation för operation av kompartmentsyndrom i foten eftersom adekvat öppning av alla kompartment i sig gör större skada än nytta.
• Vid misstanke på stressfraktur kan avlastning vara tillräcklig med återbesök för förnyad röntgen efter 2-3 veckor alternativt MRT.

 

Icke-operativ Behandling

Indikation: Acceptabelt frakturläge.
Metod: Sluten reposition (om dislocerad med felvinkel > 10°) samt underbensgips, ortos eller fotgips (vid fraktur på enstaka MT-ben) och högläge i 4-6 veckor med belastning. Stressfrakturer behandlas längre tid. Ibland, särskilt vid multipla frakturer, rekommenderas avlastning där belastning påbörjas efter halva gipstiden.⁴

• Diafysär fraktur: Underbensgips i 4-6 veckor med belastning.
• Capitulär fraktur: Kan ofta reponeras slutet med traktion och slutbehandlas med gipsstövel enligt ovan engagerande även tårna.
• Stressfraktur: Avlastning under cirka 6 veckor.
• Övriga frakturer på metatarsale 5 (gäller ej fraktur på basen): Behandlas som frakturer på metatarsale 2-4.⁴

Uppföljning: Röntgenkontroll efter 1 vecka.

Acceptabla Frakturlägen
Enligt OTK1
Diafysär fraktur MT-1 och -5	Lateral dislokation av MT-1 och medial dislokation av MT-5 kan accepteras Övriga dislokationsriktningar accepteras inte
Diafysär fraktur MT-2-4	Dislokation tolereras i frontalplan, både vad gäller vinkel- och ad latusfelställning Plantar/dorsal dislokation av samtliga metatarsalben kan ge upphov till framtida skoproblem och skall åtgärdas
Capitulär fraktur	Ingen dislokation accepteras
Stressfraktur	Kan behandlas konservativt
Enligt DMOT2
MT-1-fraktur	Ingen dislokation accepteras
Diafysär fraktur MT-2-4	< 10° vinkelfelställning accepteras < 4 mm translation (ad latus) accepteras Multipla frakturer ökar indikationen för operation

 

Operativ Behandling

Indikation: Icke-acceptabelt frakturläge.

• Dislocerade diafysära eller subcapitulära frakturer och luxationsfrakturer.¹
• Diafysära eller subcapitulära frakturer med ringa dislokation vid svårighet att hålla läget efter sluten reposition.¹
• Subcapitulär fraktur på metatarsale 1 eller multipla dislocerade metatarsalbensfrakturer som ofta är instabila.¹
• Vid spiralfrakturer av MT-2-4 kan en förkortning, om den överstiger 3-4 mm, leda till störda belastningsförhållanden och bör åtgärdas.⁴

Mål: 

• Metatarsale 1-fraktur: Läkning i korrekt läge är av stor vikt vid fraktur av det korta och rörliga metatarsale 1. Särskilt fraktur av metatarsalhuvudet med dislokation måste åtgärdas med exakt reposition och stabil inre fixation för att inte belastningsförhållanden i framfoten ska störas.⁴

Metod: 

• De flesta frakturer kan behandlas med sluten (eventuellt öppen) reposition och transfixation med K-stift och/eller skruvar.¹  
  • MT-2-4: I de fall där flera av de mellersta metatarsalbenen är frakturerade rekommenderas stabil intern fixation med skruvar.⁴
• Plattfixation kan krävas för dislocerade frakturer av framför allt MT-1 och eventuellt MT-5.¹
  • MT-1: Vid fraktur av diafysen kan med fördel plattfixation användas.⁴ 

Postoperativ behandling: Underbensgips med avlastning i 6 veckor.⁴ Ingen belastning rekommenderas om fixationen är tveksamt stabil.⁴

• Metatarsale 1-fraktur: Underbensgips eller ortos anläggas. Överdelen av gipsen bör sluta högt upp på fotryggen för att möjliggöra tidig rörlighetsträning av första MTP-leden i dorsal riktning.⁴

Uppföljning:

• Röntgenkontroll efter 1 vecka.¹
• Stiftextraktion i samband med avgipsning.¹

Metod beroende på Frakturtyp4
Lätt dislocerade frakturer	Sluten reposition och perkutan fixation med K-trådar. lntramedullära K-trådar ger sällan tillräcklig stabilitet, men kan användas för ringa dislocerade isolerade frakturer av metatarsale 2-4.
Sidoförskjutningen uppgår till mer än 3-4 mm, eller om felvinkeln överstiger 10°	Öppen reposition och stabil, intern fixation.
Vid instabil fraktur eller då sluten reposition inte är möjlig	Fixation bör göras med K-trådar eller skruvar. Särskilt vid intraartikulära frakturer och multipla metatarsalbensfrakturer kan öppen reposition, kombinerad med intern fixation, bli nödvändig.

KOMPLIKATIONER OCH PROGNOS

Komplikationer

• Dislokation av distala fragmentet plantart kan leda till svårbehandlad callusbildning.⁴
• Dorsal dislokation kan medföra minskad belastning på metatarsalhuvudet och därmed risk för belastningsförskjutning.⁴
• Sidovinkling kan leda till problem med inklämning mot närliggande metatarsalben och digitalnerv.⁴ 

Prognos

• Patienten kan ofta få bestående besvär trots adekvat behandling vid omfattande mjukdelsskador. Symtomen kan lindras med inlägg eller specialtillverkade skor.¹
• Felläkta metatarsalbensfrakturer kan ge upphov till långdragna besvär i form av smärtsam punktbelastning, främst vid frakturer som läker med plantar felvinkling.³